Причини і механізми розвитку первинної хронічної недостатності надниркових залоз
Причини і механізми розвитку первинної хронічної недостатності надниркових залоз
Причини первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз перераховані в табл. 24.10. Незважаючи на те що захворювання вражає людей всіх рас і обох статей, деякі його причини (наприклад, аутоімунний адреналіт) значно частіше спостерігаються у жінок європеоїдної раси.
а) Патогенез. Кора наднирників уражається при різних захворюваннях, включаючи лімфому, амілоїдоз, саркоїдоз, гемохроматоз, грибкові інфекції, а також крововилив у наднирники, але причинами більше 90% спостережень первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз є аутоімунний адреналіт, туберкульоз, синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та метастази злоякісної пухлини в наднирники.
Аутоімунний адреналіт - найчастіша причина первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз в розвинених країнах (60-70%). При цьому захворюванні відбувається аутоімунне руйнування клітин кори надниркових залоз. У таких пацієнтів визначаються аутоантитіла до деяких ключових ферментів стероїдогенезу (21-гідроксилази, 17-гідроксилази). Аутоімунний адреналіт може розвинутися на тлі одного з двох станів:
- аутоімунного поліендокринний синдрому типу 1, також відомого як аутоімунна поліендокрінопатіі або кандидоз-ектодермальна дистрофія. Аутоімунний поліендокринний синдром типу 1 характеризується хронічним кандидозом шкіри та слизових оболонок, патологічними змінами шкіри, зубної емалі і нігтів (ектодермальну дистрофією) в поєднанні з органоспецифическими аутоімунними ураженнями (аутоімунним адреналітом, аутоімунним гіпопаратиреозом, идиопатическим гипогонадизмом, пернициозной анемією), що приводять до іммуноопосредованних руйнування органів мішеней.
Причиною аутоімунного поліендокринний синдрому типу 1 є мутація гена AIRE (аутоімунного регуляторного гена), розташованого на хромосомі 21q22. AIRE переважно експресується в тимусі, де функціонує як фактор транскрипції, який стимулює експресію багатьох антигенів периферичних тканин. Аутореактівние Т-лімфоцити, що розпізнають ці антигени, піддаються клональной делеции. При втраті функції AIRE порушується центральна толерантність до антигенів периферичних тканин і запускається аутоиммунная реакція;
- аутоімунного поліендокринний синдрому типу 2, який зазвичай маніфестує в ранньому пубертатному періоді і проявляється поєднанням недостатності кори надниркових залоз і аутоімунного тиреоїдиту або СД типу I. При цьому синдромі (на відміну від аутоімунного поліендокринний синдрому типу 1) не розвиваються кандидоз шкіри і слизових оболонок, ектодермальна дистрофія і аутоімунний гіпопара-тіреоз.
Грибкові інфекції та туберкульоз також можуть бути причиною первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз. Запалення надниркових залоз при туберкульозі (раніше було причиною до 90% випадків захворювань) стало спостерігатися набагато рідше у зв'язку з широким застосуванням протитуберкульозної терапії. Однак у зв'язку з новою хвилею епідемії туберкульозу в великих містах і персистированием захворювання в країнах, що розвиваються цю причину недостатності кори надниркових залоз не слід скидати з рахунків. Туберкульозний адреналіт зазвичай супроводжується активною туберкульозною інфекцією іншої локалізації, найчастіше легких і сечостатевого тракту.
До первинної хронічної недостатності кори надниркових залоз також можуть привести дисеміновані інфекції, викликані Н. capsulatum і С. immitis. Особи зі СНІДом мають високий ризик розвитку недостатності кори надниркових залоз в результаті інфекцій, спричинених цитомегаловірусом, М. avium-intercellulare, і неінфекційних ускладнень (саркома Капоши).
Ще одна причина недостатності кори надниркових залоз - метастатичні пухлини. Так, дисеміновані карциноми досить часто метастазують в наднирники. Незважаючи на те що у більшості пацієнтів з метастазами в наднирники функція органу зберігається, руйнування кори настільки потужно, що призводить до недостатності її функції. Найчастіше в наднирники метастазують карциноми легені та молочної залози, хоча в наднирники можуть метастазировать і інші пухлини, включаючи карциноми ШКТ, злоякісні меланоми і пухлини кровотворної тканини.
Генетичними причинами недостатності кори надниркових залоз є вроджена гіпоплазія наднирників і адренолейкодистрофія. Вроджена гіпоплазія наднирників - рідкісне зчеплене з Х-хромосомою захворювання, викликане мутаціями гена, що кодує синтез фактора транскрипції, що бере участь у розвитку надниркових залоз.
Майже всі клітини кори, за винятком невеликого, розташованого під капсулою скупчення клітин, втрачені.
Також відзначається виражена інфільтрація тканини наднирника мононуклеарними клітинами.
б) Морфологія. Характер змін надниркових залоз залежить від причини захворювання. Первинний аутоімунний адреналіт характеризується нерівномірним сморщиванием залоз, які іноді досить важко знайти в приниркової жировій клітковині. При гістологічному дослідженні в корі наднирника серед спавшейся сполучної тканини визначаються нечисленні залишкові кортикальні клітини, а також лімфоїдна інфільтрація різного ступеня вираженості, яка може поширюватися на прилегле мозкову речовину, але воно при цьому не страждає (рис. 24.48). При туберкульозному і грибковому ураженні структура наднирників порушена внаслідок гранулематозного запалення, характерного для даних збудників.
При метастатичному ураженні надниркові залози збільшені в розмірах, а їх нормальна структура істотно змінена инфильтративно зростаючої пухлиною.
в) Клінічні ознаки. Первинна хронічна недостатність кори надниркових залоз розвивається непомітно і не проявляється то тих пір, поки рівень циркулюючих в крові глюкокортикоїдів і мінералокортикостероїдів не знизиться значно. Початкові симптоми - слабкість і легка стомлюваність - можуть бути розцінені як неспецифічні. Часто присутні симптоми ураження органів шлунково-кишкового тракту, включаючи анорексію, нудоту, блювоту, втрату маси тіла і діарею. У осіб з первинними захворюваннями наднирників досить типовою ознакою є гіперпігментація шкіри, особливо на ділянках, що піддаються впливу сонячних променів і в зонах здавлення, таких як шия, лікті, коліна і суглоби пальців.
Це пов'язано з підвищенням вироблення проопиомеланокортина, який утворюється в передній долі гіпофіза і є попередником АКТГ і меланоцітостімулірующего гормону. Навпаки, в осіб з недостатністю кори надниркових залоз, викликаної первинними захворюваннями гіпофіза або гіпоталамуса, гіперпігментація відсутня. Зниження мінералокортікостероідной активності в осіб з первинною недостатністю кори надниркових залоз призводить до затримки калію і втрати натрію з розвитком гіперкаліємії, гіпонатріємії, гіпотензії і зниженням об'єму рідини. Іноді в результаті дефіциту глюкокортикостероїдів і порушення глюконеогенезу може розвиватися гіпоглікемія.
Стресові впливу, наприклад інфекція, травма або хірургічне втручання, у таких пацієнтів можуть спровокувати адреналовий криз, що проявляється некупіруемой блювотою, болями в животі, гіпотензією, комою і серцево-судинним колапсом. При відсутності негайного лікування кортикостероїдами швидко настає летальний результат.
