Правила оформлення довідки про тимчасову непрацездатність через хворобу студента, учня (форма 095

Довідка про тимчасову непрацездатність через хворобу студента, учня (форма 095 / У) - це документ, який має уніфіковану форму, який свідчить про тимчасову непрацездатність учня за станом здоров'я. Вона містить інформацію щодо причини відсутності учня під час навчального процесу.

Код форми по ОКУД _____________

Код закладу за ЗКПО _________

Міністерство охорони здоров'я Медична документація

СРСР Форма N 095 / о

____________________________ Затверджена наказом МОЗ України

найменування установи 04.10.80 р N 1030

Про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму,

Професійно-технічного училища, про хворобу,

Карантині та інші причини відсутності дитини,

Відвідує школу, дитячий дошкільний заклад

Дата видачі "." _____________ 20. м

Студенту, учню, дитині, відвідує дошкільний заклад

Назва навчального закладу,

Прізвище ім'я по батькові ___________________________________________

Дата народження (рік, місяць, для дітей до 1-го року - день)

Діагноз захворювання (інші причини відсутності) __________________

Наявність контакту з інфекційними хворими (ні, та, якими)

звільнений від занять, відвідувань дитячого дошкільного закладу

з ___________________ по ______________________

Підпис лікаря __________________

Довідка 095 / о виконує юридичну та статистичну функції.

Вона заповнюється лікарем лікувально-профілактичного закладу, в разі тимчасової непрацездатності студентів, учнів технікумів, професійно-технічних училищ або хвороби, карантину дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад. Корінець довідки заповнюється одночасно з довідкою і залишається в медичному центрі. Відомості про видачу довідки фіксується в медичній карті амбулаторного хворого (ф. № 025 / о), або в історії розвитку дитини (ф. № 112 / о). Довідка має свій порядковий 3-значний номер.

Корінець довідки заповнюється в той же час, що і сама довідка і залишається в медичній установі. У графі "Діагноз" зазначається діагноз захворювання, або, в разі відсутності дитини в дошкільному закладі з карантину та ін. Вказується причина відсутності.

Довідка, яка видається дітям, які відвідують школу, дошкільний заклад повинні бути також відомості про наявність чи відсутність контакту з інфікованими хворими протягом трьох тижнів.