Правець - військово польова хірургія
З найдавніших часів відомо лікарям це грізне ускладнення ран мирного і воєнного часу. У всіх війнах число хворих на правець завжди було значним. У період першої світової війни правець зареєстрований у 1,2-1,4% загальної кількості всіх поранених. Середня легальність склала 88,49% (Н. Н. Бурденко, 1938). Під час Великої Вітчизняної війни весь особовий склад збройних сил був щеплений правцевим анатоксином, що призвело до скорочення випадків правця: його частота склала 0,6-0,7 на 1000 поранених (В. Н. Шейніс, 1951).
Етіологія правця
Збудник правця відноситься до роду Clostridium CI. tetani, включає до 93 видів бактерій, які широко поширені в природі: грунті, воді, харчових продуктах, кишечнику і т. д. CI. tetani - спорообразующий грампозитивний строгий анаероб. Спори правцевий палички високо стійкі до зовнішніх факторів. При звичайному кип'ятінні вони гинуть тільки через 30-60 хв, в сухому стані спори переносять нагрівання до 115 ° на протязі 20 хв, в текучому парі зберігають життєздатність 25 хв, в 1% -му розчині сулеми або в 5% -му розчині карболової кислоти їх загибель настає через 8-10 год, в 1% -му розчині формаліну - через 6 год.
патогенез правця
При переході суперечка CI. tetani в вегетативну форму і їх розмноженні мікроби виділяють два види екзотоксину:
1) нейротоксин (тетаноспазмін), чинний на нервові клітини і викликає характерний для правця клінічний синдром,
2) тетанолізін, що викликає гемоліз еритроцитів.
Будь-яких специфічних змін в рані правцева паличка не викликає.
Клініка захворювання обумовлена дією Тетаноспазмін. Останній через кров, а також всмоктуючись по осьовим циліндрах рухових нервів, надходить до рухових клітин передніх рогів спинного мозку, в довгастий мозок і ретикулярну формацію. Токсин знімає гальмівний вплив з вставних нейронів полісінаптіческіх дуг на мотонейрони. Внаслідок цього з мотонейронів на м'язи постійно надходять імпульси збудження, що виникають як спонтанно, так і під впливом неспецифічних подразників (світло, шум і т. Д.). М'язи приходять в стан ригідності, посилюється періодично загальними клонічними судомами. Порушення нервової регуляції і виникають у зв'язку з цим судом належить провідна роль у патогенезі правця.
Крім цього, при правці має місце інтоксикація центрів довгастого мозку, що приводить до депресії дихання, гіпотензії, розладів серцевої діяльності та гіпертермії. Таким чином, при правці первинні розлади зовнішнього дихання на грунті судом, ларинго-бронхоспазму, порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок утрудненою евакуації мокротиння і слизу поглиблюються розладами дихання центрального характеру. Все це призводить до глибокої гіпоксії, біохімічним зрушенням в організмі і перш за все до ацидозу.
клініка правця
Інкубаційний період при правці коливається від 1 до 60 днів. Найбільш часто симптоми правця з'являються через 7-10 днів після поранення.
Клінічно правець може проявлятися в формі місцевого (локального) і загального правця, етіологія і патогенез яких однакові.
Місцевий правець зустрічається рідко. Ознаки: під час перев'язок виявляють скорочення м'язів пораненої кінцівки. Повторний напад судом можна викликати поколачиванием по м'язах пораненої кінцівки. Захворювання проявляється в повторних нападах тонічних і клонічних судом тільки в ураженої частини тіла. Прогноз хороший.
Загальний правець - найбільш часто зустрічається форма. У клінічній картині загального спадного правця виділено 4 періоди: інкубаційний, початковий, період розпалу і одужання.
Чим коротший інкубаційний період, тим важче протікає захворювання. Передвісники правця - головний біль, болі в пораненої кінцівки, підвищена реакція на світло, шум, перев'язки, транспортування і т. Д.
початковий період
Перша ознака правця - скорочення жувальних м'язів. Поранений говорить крізь зуби, не може жувати. Пальпаторно визначаються напружені передні краї жувальних м'язів.
Майже одночасно з тризмом виникають болі, що тягнуть і м'язова ригідність шиї, потилиці, спини, поперекової області. До ранніх симптомів правця належать розлади ковтання і болю в горлі при ковтанні. Незабаром з'являються судоми, а потім розлита напруга мімічних м'язів обличчя, яке надає особі або вираз страдницьке гримаси, або вираз сардонічною посмішки. Початковий період часто супроводжується підвищенням температури і пітливості.
період розпалу
Період розпалу характеризується поширеним тонічним скороченням довгих розгинальних м'язів спини (опістотонус), всіх м'язових груп тулуба (грудної клітки, живота) і м'язів кінцівок. У важких випадках тіло людини згинається, як дуга. Судоми м'язів кінцівок завжди різко болючі, бувають на "стільки сильні і тривалі, що можуть призводити до розривів м'язів, переломів кісток і вивихів в суглобах. Тонічні судоми можуть змінюватися судомами клонічного типу, що нагадують епілептичний припадок аж до прікусиванія мови. Одночасно прогресують симптоми стовбурної інтоксикації: гіпертермія, підвищена пітливість, тахікардія, судинна гіпотонія. З почастішанням клоніко-тонічних судом стан хворого стає критичним. Приєднується фарингіт-ларингоспазм, спазм дихальної мускулатури (в тому числі і діафрагми) можуть викликати зупинку дихання. У період кризи хворий може загинути ог асфіксії.
Свідомість залишається ясним до самої смерті.
У випадках з успішним результатом період розпалу утримується до кінця 2, почала 3 тижнів. а потім починається період одужання. Сила судом зменшується, вони стають рідше, нормалізується температура, зменшується тризм і поліпшується ковтання. Зникнення тонічного напруження м'язів, як і поява його, відбувається зверху вниз. Першими зникають клонічні судоми, потім гіпертонус поперечно-смугастих м'язів. Виписка зі стаціонару після перенесеного важкого правця можлива не раніше 5-6 тижнів від моменту захворювання, коли повністю зникне ригідність м'язів спини, потилиці, черевного преса, скутість і сповільненість рухів.
Клініцистами відзначено, що клініка правця не завжди однозначна. Залежно від тяжкості перебігу Г. Н. Цибуляк (1971) виділяє 4 ступеня правця.
I ступінь - легка форма. Інкубаційний період 3 тижнів. М'язову напругу слабке. Клонічні судоми рідкісні або відсутні. Захворювання триває до 10-12 днів.
Прогноз сприятливий.
II ступінь - правець середньої тяжкості. Інкубаційний період більше двох тижнів. Всі клінічні симптоми правця виражені помірно. Захворювання триває до 2 тижнів. Рідкісні смертельні випадки є наслідком різних ускладнень на грунті вікових змін.
III ступінь - важка форма. Інкубаційний період 9-15 днів. Розгорнута клініка правця проявляється на 4-5 день з моменту появи перших симптомів. Стан хворих тяжкий. Можливі апнотіческіе кризи. Виражені симптоми стовбурної інтоксикації. Часті смертельні випадки.
IV ступінь - дуже важка форма. Інкубаційний період 8-9 днів. Загальний стан хворих дуже важкий. Температура тіла 40-41 ° С, пульс 140-160 ударів в хвилину. Летальні результати пов'язані з асфиксического кризами і ускладненнями з боку серцево-судинної системи.
профілактика правця
Система профілактики правця в Радянській Армії У попередженні правця основна роль належить активній імунізації всього особового складу збройних сил правцевим анатоксином. Правильна імунізація правцевим анатоксином: три ін'єкції з обов'язковим дотриманням оптимальних інтервалів між ними. Перша ін'єкція - 0,5 мл анатоксину підшкірно. Через 30-40 днів - друга ін'єкція - 0,5 мл і через 9-12 міс - третя ін'єкція - 0,5 мл. Наступні ревакцинації проводять правцевим анатоксином кожні 5-10 років.
На МПП екстрену специфічну профілактику правця незалежно від тяжкості 1равми або поранення всім раніше правильно щепленим проти правця військовослужбовцям здійснюють введенням тільки 0,5 мл правцевого анатоксину.
У нещеплених або неправильно щеплених проти правця військовослужбовців екстрена профілактика правця здійснюється введенням 1 мл правцевого анатоксину і 3000 ME протиправцевої сироватки (ПСС) з продовженням імунізації анатоксином по 0,5 мл через 30-40 днів і далі через 9-12 міс.
Крім того, в профілактиці правця велика роль належить таким заходам, які носять неспецифічний характер.
На поле бою: ранній розшук поранених, раннє і якісне надання першої медичної допомоги, швидка евакуація на МПП.
На МПП Парентеральне введення антибіотиків, проведення протишокових заходів, зігрівання поранених, швидка і щадна евакуація на етап надання кваліфікованої медичної допомоги.
В ОМедБ (ОМО), ВПХГ: рання і повноцінна первинна хірургічна обробка вогнепальних ран, застосування масивних доз антибіотиків, лікування шоку, трансфузія крові і т. Д.
Незважаючи на всі заходи з профілактики правця, повністю виключити можливість захворювання їм не можна. У зв'язку з цим в одному з хірургічних госпіталів ГБФ організовується спеціалізоване протиправцева (респіраторне) відділення, в яке направляють поранених при найменшій підозрі па розвиток у них правця або хворих з вираженою клінікою правця.
лікування правця
Транспортування протипоказана навіть хворим з важкими формами правця (III-IV ступінь), якщо заздалегідь ліквідувати на час транспортування судоми і вимкнути свідомість (Г. Н. Цибуляк, 1971). Цього можна досягти сумісним прийомом нейроплегических засобів і барбітуратів. Спочатку внутрішньом'язово ввести нейроплегічні суміш: Sol. aminasini 2,5% - 2 мл; Promedoli 2% - 1 мл; Sol. dimidroli 1% - 2 мл; Sol. scopolamini 0,05% - 0,5 мл. Через 30 хв внутрішньом'язово - 10 мл 5-10% -го розчину гексеналу або натрію тіоіентала. Після цього настає глибокий медикаментозний сон на 4-6 ч. Супроводжувати хворого на правець повинні лікар і медична сестра, оснащені всім необхідним на випадок розладів дихання через западання язика, блювання і т. Д.Нетранспортабельнимі є лише хворі в термінальній стадії правця з глибокими розладами дихання на грунті пневмонії, набряку легень і т. д.
Лікування правця в респіраторних відділеннях відноситься до спеціалізованого виду медичної допомоги. У лікуванні хворих на правець беруть участь хірурги, анестезіологи, терапевти і спеціально підготовлені медичні сестри і санітари.
В основі лікування правця лежить:
протисудомна терапія, ліквідація апноетіческіе кризи і їх наслідків у вигляді асфіксії;
тривале забезпечення вентиляції легенів;
попередження гіпоксичних порушень мозку, серця, печінки і нирок;
оксігенобаротерапія;
попередження і лікування легеневих ускладнень;
підтримка функції серцево-судинної сіаеми;
боротьба з гіпертермією;
нейтралізація циркулюючого в крові тетанотоксіна протиправцевої сироваткою;
дезінтоксикаційна терапія;
корекція біохімічних порушень крові; хірургічна обробка первинного вогнища інфекції;
забезпечення повноцінного харчування хворого; ретельний догляд і безперервне спостереження за хворим.
Сироваткова терапія проводиться за допомогою ПСС і анатоксину. ПСС застосовують протягом 2 днів по 100000 ME в день (50000 ME внутрішньом'язово, 50000 ME внутрішньовенно) після попередньої внутрікожнойпроби. Перед внутрішньовенним вливанням сироватку розводять в 10 разів в теплому 0,85% -му розчині натрію хлориду. Анатоксин - 0,5 мл - вводять тричі внутрішньом'язово з інтервалом в 5 днів. Натомість ПСС можна застосовувати гомологічний протиправцевий гамма-глобулін.
Летальність при правці в останні роки значно знизилася, але все ще залишається досить високою: в кращих спеціалізованих центрах - 50-70% (Ю. Г. Шапошников, 1982). На жаль, повне одужання після правця буває рідко - 3,6% (Г. Н. Цибуляк, 1971). У багатьох перенесли правець хворих залишаються зміни з боку центральної і периферичної нервової системи, органів дихання, серцево-судинної системи і опорно-рухового апарату.
Хірурги в Москві
Ціна: 1700 руб.
Спеціалізації: Хірургія. Ендоскопія.
Сергейко Анатолій Анатолійович
Ціна прийому: 1700 руб.
Записатися на прийом 1700 руб.
Ціна: 1500 руб.
Спеціалізації: Хірургія.