Перфорації бічної стінки кореня - ендодонтія, ускладнення і повторне лікування в ендодонтії -

Так само як і перфорації в області верхівки кореня, перфорації бічної стінки каналу найчастіше виникають в результаті неправильного формування ендодонтичного доступу або недотримання основних принципів інструментальної обробки каналів. Крім того, при використанні жорстких сталевих інструментів у викривлених каналах при випрямленні каналу може виникнути стрічкова перфорація на внутрішній кривизні кореня зуба (рис. 13.12А). Завдяки великим розмірам і складної конфігурації стрічкові перфорації є серйозним ускладненням ендодонтичного лікування, яке найчастіше призводить до втрати кореня або видалення зуба.

Лікування бічних перфораций кореня можливо і проводиться відповідно до принципів, описаними вище для перфораций в апікальній частині каналу. При цьому особливо важливо спробувати повернутися в основний канал. Якщо це можливо, лікування зуба проводиться традиційним способом (рис. 13.12В). Якщо ж ділянка кореня, розташований апікально перфорационного отвори, не піддається інструментальної обробці, перфорований корінь зазвичай видаляється.

Мал. 13.12. А - рентгенограма моляра нижньої щелепи після ендодонтичного лікування, виконаного з порушенням технології. Інструментальна обробка дистального кореня виконана в повному обсязі. Канал перепломбовувати. Мезіальний канал опрацьований не на повну робочу довжину, при цьому на внутрішній кривизні каналу в області біфуркації відзначається стрічкова перфорація. В - моляр нижньої щелепи з сильно вигнутим дистальним коренем. На зовнішньої кривизні кореня відзначається бічна перфорація. Виконана обтурація кореневого каналу і перфорационного отвори.

Мал. 13.13. А - рентгенограма другого премоляра нижньої щелепи з перфорацією кореневого каналу і виведенням кореневого штифта в періапікальние тканини. В - створений хірургічний доступ до перфорацію, проведено скорочення штифта, а перфораційні отвір запломбовано амальгамою і ізолюючим лаком.

В однокореневих зубах, що несуть особливу функціональне навантаження, може бути зроблена спроба хірургічного оголення області перфорації з подальшою інструментальної обробкою і пломбуванням недоступної частини каналу через перфораційні отвір. Однак в більшості випадків такі зуби підлягають видаленню.

Перфорація при постановці штифтів

Нерідко перфорації кореня виникають при обробці корневного каналу для кореневого штифта. Зазвичай це буває пов'язано з тим, що в процесі видалення гутаперчі і розширення каналу для штифта жорсткими борами великого діаметра лікар невірно оцінює напрямок коренів.

У більшості випадків перфорації, що виникають при формуванні ложа для штифта, бувають занадто великими, щоб їх можна було закрити з боку кореневого каналу. В цьому випадку слід вдатися до спроб хірургічного оголення перфорационного отвори з його подальшим пломбуванням з боку зовнішньої поверхні кореня (рис. 13.13). При цьому штифт встановлюється в канал перед проведенням хірургічного втручання. Це дозволяє видалити надлишки цементу з періодонта, що вийшли через перфорацію. Перфораційні отвір обтурують матеріалом для ретроградного пломбування.

Облітерація кореневих каналів

Облітерація кореневих каналів зустрічається в зубах, які потребують ендодонтичного лікування, досить часто. У пацієнтів старшого віку вона може носити генералізований характер. В інших випадках вона розвивається у відповідь на тривалий час існує хронічне запалення або травматичне пошкодження зуба. В зубах після підвивиху або повного вивиху облітерація носить непередбачуваний, нерегулярний характер через утворення твердотканних включень в реваскулярізірованних тканинах кореневого каналу. В інших випадках облітерація виникає за рахунок аппозиційного освіти дентину уздовж стінок кореневого каналу, що в кінцевому підсумку призводить до його звуження з тонкою пульпи. При цьому слід пам'ятати, що стоншений тяж пульпи буває настільки вузьким, що його не завжди вдається розгледіти на рентгенограмі. Іншими словами, іноді в зубах з рентгенологічної картиною повної облітерації кореневі канали можуть бути безперешкодно пройдені 8-м або 10-м номером К-файлу на повну робочу довжину. В інших випадках клінічно часткова облітерація каналів може виникати в гирлах в результаті відкладення вторинного дентину у відповідь на каріозна поразка, стирання емалі і інші зовнішні подразники.

У разі облітерації апікальної частини каналу обробка і пломбування проводяться до рівня облітерації, при цьому не слід докладати титанічних зусиль до того, щоб пройти мінералізовані тканини в області верхівки кореня.

Мал. 13.14. А рентгенограма моляра нижньої щелепи після пульпотомии. В області дистального кореня спостерігається вогнище рентгенологічного просвітління. В - проведено повторне ендодонтичне лікування зуба, однак пройти канали на повну робочу довжину не вдалося у зв'язку з облітерацією в області верхівок коренів. Після 4 тижнів. лікування гідроксидом кальцію прохідні частини каналів були запломбовані. З - контрольний знімок через 10 міс. Відзначається зникнення патологічного вогнища в періапікальних тканинах. Це вказує на те, що, незважаючи на неповну інструментальну обробку, в системі кореневих каналів вдалося домогтися повної елімінації бактеріальної флори.

Прогноз даного методу лікування сприятливий (рис. 13.14). Якщо облітерація захоплює коронковую частина каналу, мінералізовані тканини слід постаратися пройти бором або ендодонтичним зондом. В зубах з прямими корінням облітерірован канали можна спробувати повністю пройти бором. Це може знадобитися в різцях з облітерацією кореневих каналів, що виникла в результаті травми зуба, оскільки з часом в 20% таких зубів виникають ознаки ендодонтичної патології. При використанні даного підходу порожнину ендодонтичного доступу повинна бути більше, ніж зазвичай, оскільки це дозволить добре висвітлити робоче поле з використанням волоконної оптики. Мінералізовані тканини, що заповнюють канал, зазвичай відрізняються за кольором від первинного дентину. Найчастіше це буває темна тканина, проте можливі випадки, коли вона має вигляд склоподібною субстанції. Різниця в кольорі є основним орієнтиром при проходженні облітерірован каналу бором. Рентгенограми, виконані в різних проекціях, дозволяють переконатися в правильності напрямку, обраного для свердління. Періодично слід проводити іригацію каналу великими обсягами хелатного агента (ЕДТА), а також зондування К-файлом для виявлення гирла основного каналу (див. Рис. 13.15). Якщо основний канал знайти не вдається, препарування проводять до верхівки кореня. Якщо це виявляється технічно неможливо, зуби з облітерірован каналами підлягають хірургічному лікуванню з подальшим ретроградним пломбуванням (див. Рис. 6.30). Однак при цьому слід пам'ятати, що, незважаючи на рентгенологічні та клінічні ознаки облітерації кореневого каналу, в ньому завжди будуть зберігатися мікроскопічні залишки некротизованих тканин. Ці тканини можуть містити мікроби, продукти життєдіяльності яких проникають у навколишні тканини, викликаючи рецидив запалення, незважаючи на проведене ретроградний пломбування.

Мал. 13.15. А - рентгенограма різців нижньої щелепи з симптоматичним апікальним періодонтитом і облітерацією кореневих каналів. В - після початкової обробки гирлових частин каналів кулястим бором, встановленим в низкоскоростном наконечнику, канали вдалося виявити і повністю обробити.

Якщо в процесі ендодонтичного лікування відбувається перелом інструменту в каналі, слід докласти всіх зусиль до його вилучення. Однак найчастіше перелом інструменту буває пов'язаний з тим, що його вершину заклинює в каналі, а сам інструмент розкручується, в результаті чого видалити зламаний інструмент з каналу буває вкрай складно. Використання мікроскопа в даному випадку може бути неоціненним, оскільки з його допомогою можна побачити уламок інструмента в просвіті каналу (рис. 13.16). Слід також спробувати пройти канал другим інструментом уздовж уламка першого.

Мал. 13.16. А - просвіт каналу зі зламаним інструментом (фотографія через мікроскоп). Мікроскоп налаштований таким чином, щоб у фокусі виявився саме уламок, оскільки це дозволить витягти його. В - рентгенограма нежиттєздатного премоляра верхньої щелепи з S-образним коренем і апікальним періодонтитом. При обробці каналу стався перелом інструменту, верхівка якого залишилася в апікальній частині каналу. З - уздовж уламка в канал введений інший інструмент, і зроблена спроба розширення простору між уламком і стінкою каналу. Це дозволить вивільнити інструмент і витягти його з допомогою іригаційних розчинів. D - контрольна рентгенограма через 1 рік після лікування. Спостерігаються ознаки повної ліквідації вогнища запалення в періапікальних тканинах.

Ріс.13.17. А - вібраційні ультразвукові насадки, спеціально призначені для вилучення фрагмента інструменту з каналу. Інструмент, що нагадує по виду К-файл (зліва), призначений для видалення дентину і створення простору між уламком інструменту і стінками каналу. Якщо після цього витягти інструмент не вдається, може бути використаний один з гладких інструментів. Ці інструменти не зрізають дентин, а сприяють вивільненню інструменту за рахунок вібрації. В - рентгенограма премоляра верхньої щелепи з уламком інструменту в каналі. З - уламок інструмента вилучений за допомогою вібраційного насадки. D - оскільки уламок інструмента вдалося витягти, канали були оброблені і запломбовані традиційним способом.

Для цього можна використовувати сталевий К-файл з активною верхівкою (див. Рис. 13.16), а краще нікель-титановий ультразвукової інструмент, по дизайну нагадує К-файл (рис. 13.17). Якщо інструмент вдається ввести в простір між уламком і стінкою каналу, вібруючі руху ультразвукової насадки дозволяють вивільнити зламаний інструмент з каналу. При цьому для виведення уламка використовується іригаційний розчин (ЕДТА). Іноді буває досить просто запломбувати простір навколо інструменту. На жаль, навіть це не завжди виявляється можливим, в результаті чого канал вдається запломбувати тільки до рівня зламаного інструменту (див. Рис. 13.18).

Це значно погіршує прогноз лікування, особливо в зубах з нежиттєздатною пульпою і інфікованими кореневими каналами. В цьому випадку методом вибору є резекція верхівки кореня з видаленням уламка інструменту і ретроградним пломбуванням.

Мал. 13.18. А рентгенограма різця верхньої щелепи з фрагментом каналонаповнювача, виведеного за межі апікального отвору. У периапикальной області відзначається невелике рентгенологічне просвітлення. Видалити відламок інструменту не вдалося, і канал був запломбований, дещо не доходячи до рентгенологічної верхівки кореня. В - на контрольній рентгенограмі, виконаній через 1 рік після лікування, відзначається зникнення вогнища рентгенологічного просвітлення в періапікальних тканинах. Це свідчить про те, що якщо вихід інструменту в періапікальние тканини стався після якісного очищення та дезінфекції каналу, немає необхідності в його обов'язково хірургічному видаленні.

Лейф Тронстад
клінічна ендодонтія