Недосконалий остеогенез 2
Недосконалий остеогенез (osteogenesis imperfecta) - вроджена ламкість кісток. Це складне захворювання кісток і деяких сполучнотканинних структур, що має найширший діапазон змін, відомо з глибокої давнини як захворювання з вираженою клінічною картиною і різними формами, що передається у спадок. Перші згадки про нього з'явилися в XVII в. В кінці XVIII ст. тобто 200 років тому, Olaus Jacob Ekmann описав АЛЕ у членів однієї сім'ї, N. Ekroth (1788) повідомив про захворювання, яке в чотирьох сім'ях передавалося дітям, і назвав його osteomalacia congenita. Axmann (1831) не тільки описав ламкість кісток у себе і брата, а й, очевидно, перший зазначив таке важливе симптом, як наявність блакитних склер.
Lobstein (1833) описав ламкість кісток у хворих різного віку. За даними Vrolik (1849), переломи у дітей відбувалися або ще внутрішньоутробно, або незабаром після народження. Е. Looser (1906) описав ці дві форми як osteogenesis imperfecta congenita und tarda.
Вивченням захворювання займалися багато лікарів, які описали понад 20 різних симптомів, з яких основними є:
зміни в будові скелета і легко наступаючі переломи, часто невелике зростання; блакитні склери; опаловидний дентин (dentinogenesis imperfecta); прогресуюча деформація хребта, грудної клітки, черепа і довгих трубчастих кісток; туговухість по проводниковому типу; гиперєкстензия в суглобах і їх деформація; зміни з боку серця і великих судин, носові кровотечі та ін.
Роботами останніх років показано, що недосконалий остеогенез є гетерогенним спадковим захворюванням генетичної природи, що вражає сполучну тканину і зреалізований остеопенией і перерахованими вище клінічними ознаками.
Замість двох форм, або типів, в даний час за запропонованою в 1979 р D.O. Sillence класифікації недосконалий остеогенез з урахуванням клінічних, рентгенологічних і колагенових протеїн-генних молекулярних змін поділяють на 4 типи.
Тип I - слабовираженная форма, домінантно-спадковий недосконалий остеогенез з крихкістю кісток і блакитними склерами.
Тип II - перинатально-летальний.
Тип III - прогресуюче деформування скелета.
Тип IV - домінантний з нормальними склер і не різко вираженими деформаціями.
На підставі літературних публікацій останніх років, а також даних, наведених на 3-й Міжнародній конференції по недосконалому остеогенезу в 1985 р і робіт D.O. Sillence (1985) і ін. Наводимо коротку характеристику цих 4 типів.
Тип I. Остеопороз і переломи кісток частіше спостерігаються в ранньому віці; після 10 років частота їх виникнення зменшується і знову збільшується після 40 років. Переломи призводять до деформації кісток. У 50% хворих відзначається невелике зростання. Блакить склер посилюється передчасною появою старечого обідка. У частини хворих дентин не змінений, тоді як у іншій частині його називають опаловим. Зустрічаються зміни аорти та мітральний порок серця, носові кровотечі. У 20% хворих з АЛЕ I типу спостерігається пролапс мітрального клапана. Такий хворий описаний І.А. Шамов і Ш. М. Захарьевской в 1989 р Ця форма обумовлена структурними мутаціями в спіральному домені про-а. можливість передачі у спадок близько 7%.
Тип II. Перинатально-летальний недосконалий остеогенез. Клінічно і біохімічно це гетерогенна група хворих, для яких характерні внутрішньоутробна або рання неонатальна смерть, множинність і легкість настання переломів. Підрозділяється на три групи.
Група А. Крихкість сполучнотканинних утворень настільки виражена, що пошкодження кінцівок і голови плода відбуваються ще під час вагітності; мозковий череп непропорційно великий, грудна клітка маленька, кінцівки вкорочені і викривлені, зустрічаються дуже важкі ступеня звапніння стінок аорти і ендокарда, дуже малий зріст при народженні (іноді 30-25 см).
Часто передчасні пологи: у 15% випадків в сідничному предлежит ванні, до 20% - мертвонароджені, інші вмирають або в перші дні, або на 4-му тижні життя. Рентгенологічні зміни визначаються у плода ще до народження: широкі стегнові кістки з хвилястими краями, коротка грудна клітка, ребра з чотками і т.д. Згідно з генетичними даними більшість таких випадків є спорадичними. Біохімічні дані дозволяють припустити, що хворі групи А «. є гетерогенними для мутацій, що викликають порушення npo-oci (I) колагенових ланцюгів, приводячи до дефектної triple helical assembly секвестрування і інкорпорації всередину нормальної сполучної тканини. Мала кількість хворих має гетерозиготних мутаціями в npo-ai (I) коллагеновой ланцюга, в той час як деякі інші описувалися з одиничною амінокислотної заміною, тобто гліцину на цистин, приводячи до формування дісульфатних містків між двома ланцюгами cti (I) і надлишкового скупчення I типу колагенових молекул »[Sillence D.O. 1985]. Обстеження пробандов говорить про можливе молекулярному дефекті, який сумісний з гетерозиготністю мутацій в коллагеновом гені, що проявляється в особливостях спадкування - аутосомно-домінантному.
Група Б по фенотипу схожа на групу А, однак порушення дихальної системи менш виражені і хворі живуть кілька років. Трубчасті кістки вкорочені і розширені, змінені ребра, але переломи їх рідкісні. Передбачається аутосомно-рецесивна спадковість внаслідок свіжої мутації.
Група В спостерігається рідко, часто відзначаються мертвонароджуваності і смертність протягом першого місяця життя. Хворі маленького росту, трубчасті кістки тонкі, особливо діафізи, відсутня осифікація в кістках мозкового і лицевого черепа. Передбачається аутосомно-рецесивна спадковість.
Тип III зустрічається відносно рідко, тіло новонароджених укорочено, маса тіла може бути нормальною, переломи іноді відбуваються в процесі пологів, а іноді у віці декількох років. Формуються деформації кінцівок (О-образні), кіфосколіоз, особливо прогресуючі під час пубертатности. Зміни скелета і серцево-судинної системи призводять до смерті 40-50% хворих. Різко виражений остеопороз - остеопенія, порушені осифікація і зростання кісток в довжину, в росткових зонах кісток - нерівномірний звапніння, що приводить до утворення плямистості ( «кукурудзяні зерна»).
Як вказує D.O. Sillence (1985), для цього типу характерна аутосомно-рецесивна спадковість. Тільки у одного хворого він міг констатувати, що фенотип утворився завдяки гомозиготности для молекулярного дефекту в коллагене. Спадковість свіжа аутосомно, домінантна мутація або аутосомно-рецесивна.
Тип IV. Зміни в скелеті зустрічаються найбільш часто. Характерна велика варіабельність остеопении, віку, кількості переломів кісток, блакиті склер (у дорослих склери можуть бути нормального кольору). Кількість переломів з віком зменшується, відбувається нормальне утворення кісткової мозолі, у віці старше 30 років у V3 хворих порушується слух. Хворі цього типу недосконалого остеогенезу поділяються на дві групи: з різко зміненими опаловими зубами і без змін зубів. Переважання аутосомно-домінантною спадковості виражається різко завдяки відсутності фенотипічного маркера (як блакитні склери).
В даний час вважається, що недосконалий остеогенез обумовлений якісними і кількісними змінами в синтезі колагену I типу. При I типі недосконалого остеогенезу синтез структурно нормального колагену знижений, тоді як при II і IV типах синтез такого колагену буває нормальним, але через знижену стабільності загальна кількість колагену знижується. За даними D.O. Sillence (1985), число колагенових молекул, які продукуються при недосконалому остеогенезі, швидко і постійно збільшується, але все ж не досягає норми. Тому він вважає, що в даному випадку спостерігається не просте порушення синтезу колагену внаслідок зміни 4-ої хромосоми, а порушення властивостей сполучної тканини, викликане зміною і протеоглікановие синтезу, і генаколлагена.
Псевдосаркоми. Після перелому розвивається кісткова мозоль великих пли величезних розмірів (рис. 5.1), різко поротічная, поступово, протягом ряду років або десятиліть, збільшується, яку доводиться диференціювати від саркоми, тим більше що в літературі є вказівки на розвиток остеогенної саркоми у хворих з АЛЕ . Розвиток псевдосаркоми супроводжується досить сильними больовими відчуттями, напругою тканин, місцевої гіперемією.
Розвиток кісткової мозолі великих розмірів, на думку Т.П. Виноградової (1973), є механізмом, який компенсує недостатню міцність її структур. Після зрощення уламків ці пухлиноподібні мозолі зникають. Однак дуже рідко у хворих з АЛЕ кісткові мозолі розсмоктується, а залишаються незвично великими (якими були спочатку) або повільно продовжують рости, так що їх вже неможливо приймати за прояв компенсаторного процесу. Задовільних гіпотез їх походження немає. Ми спостерігали 3 хворих з розвитком «псевдосарком», у 2 з яких вони досягали гігантських розмірів.
Мал. 5.1. Кісткова мозоль, зумовила збільшення правої стегнової кістки, - псевдосаркома.
Одну хвору ми оперували. Кісткова тканина мала вигляд спонгіози з тонкими перегородками і великими лакунами жирового кісткового мозку.
Склалося враження, що розростання кісткового мозку призводить до збільшення обсягу кістки, кісткових лакун, а реактивне кісткоутворення здатне тільки до утворення тонких перегородок і порожнин, але не здатне зупинити процес, в зв'язку з чим не може утворитися нормальний кортикальний шар.
Ми вважаємо допустимим припустити, що при АЛЕ спостерігається остеопенія є наслідком, по-перше, деякого зменшення кількості «активних осередків зростання кісткової тканини», які, відповідно до теорії, розробленої Н.М. Frost та ін. Визначають моделювання кісткової тканини; по-друге, наслідком змін в колагенових структурах і, по-третє, очевидно, наслідком порушень обміну в «третього різновиду жирової тканини». За А.А. Заварзін (1985), таким різновидом є жирова тканина кісткового мозку, жирові клітини якого містять особливі ліпіди, зазвичай не використовуються в ліпідному обміні. Бурхлива проліферація сполучної тканини, яка спостерігається при переломах і розвитку псевдосаркоми [Fairbank H.A.T. Baker S.L. 1 948], сприяє утворенню великих лакун і тим самим спонгізаціі кістки: на ділянках, де розвивається псевдосаркома, іноді кортикальний шар як такої не визначається.
А.Н. Черняєв і Г.А. Грибанов (1982) показали, що тривале введення кальцитоніну сприяє збільшенню синтезу фібробластами не тільки колагену, глікозаміногліканів, а й ліпідів. Природно, необхідно ретельно досліджувати в динаміці рівень вироблення кальцитоніну у хворих з псевдосаркоматозних формами недосконалого остеогенезу. Нам довелося протягом 30 років спостерігати хвору з різко вираженою формою псевдосаркоматозних форми недосконалого остеогенезу. Він протікає не рівномірно, а стадийно, період повільного спокійної течії змінюється періодом бурхливого розвитку, з'являються болі в тій чи іншій кістки, місцево підвищується температура, що супроводжується появою ділянок гіперемії без чітких меж, різко зростає рівень лужної фосфатази.
Хвора А. спостерігалася нами з віку 33 років до 61 року. Народилася нормальною дитиною в 1933 р самостійно ходила до 1 року 9 міс, коли стався перелом правого стегна. Через рік - повторний перелом правого стегна, у віці 6 років - перелом кісток правої гомілки, потім лівої стегнової кістки, всього було 7 переломів. Хвору консультували відомі фахівці: Г.С. Бом, П.А. Герцен (сказав - «проживе максимум року»), С.М. Спасокукоцький, Т.П. Краснобаев ( «у цієї хвороби немає назви»), І.Г. Лагунова, М.К. Климова. У 1970 р звернулася в ЦІТО і була встановився з діагнозом: недосконалий остеогенез, псевдосаркоматозних форма.
Хвора дуже маленького зросту (107 см), з трудом ходить на милицях, вважає за краще пересуватися на каталці. Скарги на постійне збільшення в обсязі праве стегно, що становило кілька витягнутий «кавун», вгорі переходив в таз, а внизу закінчувався у коліна. Були збільшені в обсязі також великогомілкова кістка і ліве стегно. Рухів в правому тазостегновому суглобі практично не було, і хвора не могла зробити туалет промежини, а при сечовипусканні сеча потрапляла на внутрішню поверхню стегна. Нами проведена подвертельная остеотомія правої стегнової кістки, при цьому знадобиться не молоток, а долото, яке під натиском руки легко занурювалось в кістку, що являла жировий кістковий мозок, розділений тонкими кістковими перегородками. Проведена остеотомія 3/4 діаметра стегнової кістки, після чого нога відведена назовні і фіксована гіпсовою лонгетой. Клінічно патологічна змінена кістка справляла враження, що розростається кістковомозкового жиру і остеопорозних тонкою кісткової тканини: рідкісні атрофічні кісткові трабекули.
Лікування. В даний час прийнято вважати, що при всіх формах АЛЕ показано лікування остеопорозу вітаміном D3, комплексонами (ксидифона і ін.), Біфосфонати, глюконатом кальцію, гліцерофосфатом, солями магнію, калію. Рідше застосовувалося лікування риб'ячим жиром, вітаміном D2, анаболічними гормонами, ультрафіолетовим опроміненням [Волков М.Б. Нефедьева М.М. 1974]. Більшого поширення і ефект давало лікування, розроблене в 1984 р Н.А. Бєлової у вигляді схеми і розраховане на 12 міс (соматотропний гормон по 4 ОД 3 рази на тиждень протягом 1-го і 9-го місяців; кальцитрин по 3-7,5 ОД щодня протягом 2-го і 10-го місяців; вітамін D2 - 9-й і 12-й місяці; оксидевит (вітамін D3) по 1 - 1,5 мкг на добу - 3-й, 4-й і 11-й, 12-й місяці; фестал, панзинорм, глюконат кальцію , фітин, цитратна суміш, вітаміни А, Е, електрофорез з солями кальцію, масаж, ЛФК). За даними А.П. Бережного з співавт. (1988), це консервативне лікування дозволило отримати позитивні результати: у ряду хворих припинилися переломи довгих трубчастих кісток, а проведене в передопераційному періоді лікування дозволило поліпшити результати операцій. Таким чином, консервативне лікування із застосуванням вітаміну D3 та інших препаратів слід проводити всім хворим з АЛЕ.
Консервативне лікування переломів кісток у цієї групи хворих є досить складним завданням, оскільки у деяких з них переломи виникають часто, а іноді бувають множинними. Необхідно використовувати всі наявні методи лікування, а іноді ставити показання до оперативного втручання.
З огляду на підвищену ламкість кісток, деякі ортопеди для виправлення деформації здійснювали остеоклазії на вершині викривлення, виправляли деформацію і фіксували кінцівку гіпсовою пов'язкою або витяжкою.
Оперативне лікування в 40-50-х роках здійснювалося у поодиноких хворих. Ф.Р. Богданов (1945) виробляв сегментарні остеотомии, а для интрамедуллярной фіксації застосовував запропонований ним штифт. Т.С. Зацепін використовував штифти з гетерокості і металу. У 1964 р М.В. Волков запропонував як інтрамедуллярного фіксатора алогенних трансплантати, а потім розробив методику, яка включає декортикації деформованої кістки, сегментарну остеотомії і пластику за допомогою аллотрансплантатов по типу «в'язанки хмизу». Ця методика виявилася дуже ефективною, алогенних трансплантати при цьому згуртовуються остеогенной тканиною і поступово перебудовуються.
У керованому нами відділенні оперативне лікування вироблено 43 таких хворих, яким в цілому виконано 91 оперативне втручання. Ортопедів, які займаються оперативним лікуванням хворих з АЛЕ, доводиться враховувати зміни скелета у хворого і в залежності від цього ставити хірургічні завдання, виробляти план і вибирати методи лікування. Ми спостерігали різні клінічні форми і пропонуємо їх поділяти на такі групи.
С.Т.Зацепін
Кісткова патологія дорослих