Метаболічні ефекти гормональних контрацептивів

2. Етінілестрадіол, будучи за своєю структурою подібним з ендогенних естрадіолом, свої метаболічні ефекти реалізує через печінку. У печінки етинілестрадіол стимулює синтез білків. Це його властивість має і позитивні і негативні сторони. До позитивних результатів можна віднести збільшення синтезу апобелков ліпопротеїнів, що в результаті призводить до поліпшення ліпідного профілю крові. Також позитивним дією вважають збільшення кількості транспортних білків, в тому числі збільшення синтезу статевих стероїдів глобуліну (ПССГ). На жаль, збільшується також синтез білків згортання крові, що може призводити до збільшення ризику тромбозів. Збільшення синтезу в печінці ангиотензиногена стимулює ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), що призводить до затримки рідини, підвищення артеріального тиску та інших ефектів, пов'язаних з надлишком альдостерону.

Метаболічні ефекти етинілестрадіолу

Несприятливі ефекти етинілестрадіолу

Прогестини: "дерево ефектів"

ЛНГ - левоноргестрел
ДЗГ - дезогестрел
ГСД - гестоден
МПА - медроксипрогестерона ацетат
Нетан - норетистерону ацетат
ЦПА - ципротерону ацетат
ДНГ- диеногест

5. Головним чином, андрогенний ефект властивий. Частковим андрогенів ефект має і медроксипрогестерону ацетат. Андрогенний ефект може проявитися в появі андрогензалежних симптомів - акне, себореї, збільшенні маси тіла, в зниженні толерантності до вуглеводів. Надлишок андрогенів впливів призводить до перерозподілу жирової тканини у жінок з андроидное типу. Вісцеральний жир більш чутливий до катехоламінів, менш чутливий до інсуліну в порівнянні з глютеофеморальним жиром. Вісцеральні ожиріння асоційоване з підвищенням резистентності до інсуліну. Ситуація, що формується резистентність до інсуліну призводить до компенсаторної гіперінсулінемії (ГІ). ГІ веде до зниження синтезу статевих стероідосвязивающіх глобулінів (ПССГ) печінкою, що збільшує надлишок андрогенних впливів. У комбінованих препаратах етинілестрадіол компенсує залежне від інсуліну зниження ПССГ, але протистояти перерозподілу жирової тканини він не може.

Залишкова андрогенна активність і інсулінорезистентність

6. Вплив прогестагенов на жировий обмін в першу чергу залежить від наявності у них залишкової андрогенної активності, що зменшує сприятливу дію естрогенів. Андрогени поводяться як антагоністи естрогенів, підвищуючи активність печінкової ліпази, експресію печінкових скевенджер-рецепторів типу 1 класу В (SRB-1), перешкоджаючи естрогензалежних синтезу апобелков ліпопротеїнів в печінці. Результатом цього впливу стає зниження загального холестерину (ХС), зниження ХС ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ), ще більше зниження ХС ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) і зниження тригліцеридів в плазмі крові. Ліпідний профіль на тлі застосування прогестинів з андрогенної активністю погіршується за рахунок зміни співвідношення ХС ЛПВЩ (фактор захисту ендотелію) і ХС ЛПНГ в сторону підвищення вмісту ЛПНЩ, що компенсується дією етинілестрадіолу в складі КОК.

Статеві гормони та жировий обмін

7. На тлі застосування прогестинів з залишкової андрогенної активністю знижуються активність фактора VII згортання крові і рівень протромбіну, що відображає прокоагулянтних властивості крові. Разом з тим посилюються антикоагулянтні властивості за рахунок підвищення білка S і профібрінолітіческім властивості за рахунок підвищення тканинного активатора плазміногену. Таким чином, в сукупності вплив прогестинів на гемостаз можна позначити як слабке, але антикоагуляционное і фибринолитическое протидію тромбогенного потенціалу етинілестрадіолу.

Прогестини з андрогенної активністю і згортання крові

8. Виразність андрогенного ефекту у різних прогестинів різна. Високоандрогенних прогестини (левоноргестрел, гестоден, дезогестрел) не співставні за вираженості андрогенної активності з ендогенних тестостероном. Парентеральний шлях введення гормональних контрацептивів знижує залишкову андрогенну активність. Етинілестрадіол частково нівелює андрогенний ефект прогестинів. Прогестини із залишковою андрогенної активністю викликають побічні реакції з боку шкіри, які компенсуються антиандрогенним дією комбінованих препаратів. При застосуванні прогестинів зі слабкою залишкової андрогенної активністю у здорових жінок вплив на метаболізм клінічно значимо, але має братися до уваги при індивідуальному підборі контрацептивний засіб.

Фактори, що впливають на вираженість залишкової андрогенної активності

9. Практично всі КОК можуть використовуватися з метою зниження андрогенних впливів, так як прогестин знижує секрецію лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і знижується біогенний синтез тестостерону, а етинілестрадіол надає додатковий антиандрогенний ефект за рахунок збільшення синтезу ПССГ.

Антиандрогенний ефект комбінованих контрацептивів

Пряме антиандрогенное дію прогестана (конкурентна блокада рецепторів)

Зменшення активності 5а-редуктаеи під дією прогестіна

Зменшення синтезу тестостерону в яєчниках (антигонадотропні ефект прогестинів)

Зменшення андрогеізавісімих симптомів

+ антиандрогенний ефект егінілестрадіола (вплив на синтез ПССГ)

10. Глюкокортікоїдний ефект у прогестагенів виражений слабо, він пов'язаний з впливом на вуглеводний і водно-сольовий обмін. Глюкокортікоїдний ефект властивий ципротерона ацетату (ЦПА), медроксипрогестерона ацетату (МПА), хлормадинону ацетату (ХМА). При тривалому введенні цих препаратів у великих дозах може виникнути резистентність до інсуліну (прогестерон здатний зв'язуватися з рецепторами глюкокортикоїдів, контраінсулярное дію яких відомо), можливі тенденція до збільшення артеріального тиску, затримка рідини і збільшення маси тіла. У разі застосування таких прогестинів без естрогенного прикриття знижується мінеральна щільність кісткової тканини.

11. антіальдостероновий (антимінералокортикоїдними) ефект властивий тільки дроспіренон. Він є клінічно сприятливим, так як протидіє активації системи ренін-ангіотензінальдостерон, яка відбувається під впливом етинілестрадіолу. Етинілестрадіол стимулює вироблення ангіотензиногена, збільшуючи тим самим рівні реніну і ангіотензину II, які, в свою чергу, стимулюють вироблення альдостерону в корі надниркових залоз. За допомогою цього естрогени сприяють затримці натрію, води. У нормальному менструальному циклі антимінералокортикоїдними ефект ендогенного прогестерону компенсує дію альдостерону і стабілізує стан ренінангіотензинової системи. Серед всіх синтетичних гестагенів антимінералокортикоїдними дію має тільки дроспіренон. Антимінералокортикоїдними ефект прогестинів сприятливий з позицій метаболізму і може розглядатися як протективний і протидіє ефекту етинілестрадіолу при наявності ризику надлишкових альдостеронової впливів. Призначаючи гормональні препарати, ми повинні дуже добре усвідомлювати, що собою представляють метаболічні ефекти гормональних засобів, і враховувати індивідуальний організм кожної жінки.

Органоповреждающій ефект надлишку альдостерону