Лікування гранулюючих ран, довідник лікаря
Лікування гранулюючих ран
Про шві на гранулюючих рани ще в 1905 р згадував М. А. Заусайлов.
Д-р Суханов з ковровского районної лікарні повідомив в 1934 р про 85 випадках накладення глухого або вторинного шва на гранулюючих рани.
Ці спостереження ставилися до ушивання звільнилися від гною гранулирующих порожнин і невеликих гранулирующих післяопераційних ран. Застосовував цей шов д-р Голкін з Белоукраінского університету, Заблудовський і інші хірурги. Ми застосовували зшивання гранулюючих ран простим швом в війну 1914-1916 рр. Систематичне застосування пластинкових швів на гранулюючих рани обличчя та інших частин тіла розпочато нами у Велику вітчизняну війну з 1941 р в ЦІТО. Застосовував цей шов також проф. Ентін.
Кожна операційна рана, краї якої зближені швом до повного зіткнення, заживає, як відомо, тонким рубцем між склеюваних поверхонь - первинним натягом. Рана ж з разошедшимися краями заживає шляхом розвитку грануляцій на її поверхні, чи буде то свіжа чиста Неінфікованих рана або рана, очистити від некротичних нальотів.
Поверхні гранулирующей рани, чи буде це шар шкіри з підшкірної клітковиною і кілька пересічених шарів м'яких тканин будучи приведені в зіткнення відповідним швом, швидко заживають досить гладким рубцем. Незначна кількість залишених на гранулирующей поверхні мікроорганізмів не перешкоджає загоєнню, так як грануляційна тканина має, так би мовити, аутоантітоксіческімі властивостями.
Здатність гранулюючих ран гоїтися при щільному зіткненні їх поверхонь необхідно використовувати для прискорення загоєння рани. Якщо ж рана не може бути закрита повністю через дефект тканин, потрібно зменшити розмір рани за рахунок тих ділянок, де краї рани можуть бути зведені до зіткнення.
Чим раніше буде закрита розійшлася рана, тим раніше можна чекати появи функціонального і косметичного ефекту. Рани, надані самим собі, гояться рубцем, часто стягуючи сусідні тканини і органи, що викликає рубцеві контрактури щелеп або спотворює обличчя. Неодмінними умовами гладкого загоєння зшитою гранулирующей рани є:
1) порівняно ранній термін накладення швів від початку поранення, коли рана покрита ще тонким шаром Здорових грануляцій, т. Е. На 8-й, 10-й, 12-й день після поранення;
2) не пошкоджений шар грануляцій, так як рану зшивають без освіження країв шкіри і поверхні рани від грануляцій;
3) щільне зіткнення поверхонь;
4) правильна техніка шва.
Зшивання підлягають наступні рани в період гранулювання.
1) зяючі рани на обличчі, не проникають в порожнину рота і в додаткові порожнини як шкірні, так і шкірно-м'язові, проникаючі в більш глибокі м'які тканини;
2) зяючі рани, які проникають в порожнину рота без дефекту тканин, т. Е. Рани, які можуть бути зближені до повного зіткнення, не викликаючи звуження порожнини рота і не обмежуючи рухливості нижньої щелепи;
3) клаптеві рани, причому в товщу клаптя можуть входити або тільки шкірні покриви, або кілька шарів тканин: шкіра, м'язи, слизова з включенням уламків кістки нижньої щелепи або всієї кісткової частини підборіддя, переднього відділу верхньої щелепи і т. Д .;
4) клаптеві і проникаючі рани, хоча і з недоліком м'яких тканин, але які можуть бути звужені частково за рахунок дотичних поверхонь;
5) всі рани голови, шиї та інших частин тіла, краю яких можуть бути зближені шляхом помірного або більш значного, але не надмірного натягу;
6) глибокі кишені, що очистилися від гною, наприклад, в області дна порожнини рота, під язиком, які повинні бути вшиті до зіткнення стінок кетгутовимі швами.
Протипоказанням до накладання швів на всьому протязі рани служать: 1) незакінчений секвестрация уламків при остеомієліт і незакінчений відторгнення некротизуючий-ванних м'яких тканин в глибоких кишенях рани; 2) неможливість стягнути краї рани без шкоди для рухомий нижньої щелепи або без зменшення порожнини рота і без значного зміщення органів носа, губ, повік; 3) виразки по краях рани; 4) недозволена флегмони в глибині або поблизу рани і інші процеси, що заважають загоєнню рани.
Техніка накладення шва. Перед накладенням швів повинна бути проведена підготовка рани. При щелепних ранах вона проводиться шляхом систематичного, кілька разів на день, зрошення порожнини рота розчином перманганату калію 1: 500-1. 1 000. Для прискорення очищення рани дуже корисно просочувати некротизуючим поверхні рани концентрованим розчином (4-5%) марганцевокислого калію, який нейтралізує токсини, вбиває бактерійних флору і зовсім не пошкоджує слизової, здорових оголених тканин і грануляцій при повній відсутності загальної токсичної дії, як показали клінічні і лабораторні дослідження. За день до зшивання рану і глибокі кишені промивають кілька разів гіпертонічним розчином сульфату магнію або хлористого натрію.
Краї гранулирующей рани в період зшивання зазвичай ще набряклі, не цілком вільні від інфільтруючих елементів, тому кілька тендітні і при простому шві легко можуть прорізуватися при затягуванні шва. Щоб уникнути цього, застосовують матрацний або петельний пластинковий шов, найкраще з тонкої лігатурної дроту. Беруть велику, досить товсту, круто зігнуту голку, до вушка якої пріпасовивается тонкий дріт по довжині жолобка (НЕ закручують).
Голку вколюють і виколюють на відстані 1 -1,5 см від країв рани. При глибоких ранах голка проникає через всю товщу краю рани до дна, якщо справа йде про рану, непроникаюче в порожнину рота (рис. 26, а).
Там, де є плоска рана з разошедшимися краями, лигатура лягає на дно, проходячи тільки товщу країв.
Якщо справа йде про стінці порожнини рота, то голка проникає через всю товщу клаптя і виколює над самою слизової, де вона збереглася, потім вколюється над слизової з іншого боку рани і виколює на такій же відстані від краю на шкірі; другий укол голкою роблять поруч з першим ви-колом на шкірі, відступаючи 1 -1,3-1,5 см, і проводять в зворотному напрямку, причому лигатура утворює на цій стороні петлю, на інший залишаються два кінця. Те ж зручніше виконати двома голками.
Під петлю підкладають овальну металеву пластинку завдовжки в 1,5-2 см, залежно від розміру рани, з двома прорізами на кінцях замість дірочок, що дуже зручно; петлю натягують за кінці лігатури, які закручують або зав'язують над такою ж платівкою з іншого боку; при зближенні пластинок зближують краї рани. Щоб запобігти пролежні, під металеві пластинки підкладають гумову підкладку такої ж форми, тільки кілька більшої величини, вирізану з стінки гумової грілки. Проміжні шви для вирівнювання зближених країв рани накладають волосом або тонким шовком. Пластинкові шви, в залежності від величини рани і натягу її країв, знімають на 8-10-й день. Невелике гнійне виділення з щілин рани не перешкоджає загоєнню.
Глибокі кишені вшивають кетгутом невеликий крутий голкою, яка проводиться під шаром грануляцій без всякого дренажу.
Найсприятливішим терміном для зшивання гранулирующей рани потрібно вважати 6-8-12 і навіть 14 днів, коли рана покрита свіжими здоровими грануляціями, які не піддаються ущільненню в глибині рани. Через 2 тижні рана з країв починає епітелізіровалісь, краю її починають завертатися всередину і щільно фіксуватися до глибоких тканин, тому вільний стягування рани ускладнюється.
Зближення і зшивання країв гранулюючих ран в більш пізні терміни (через 2½-3 тижні після поранення і пізніше), т. Е. Ран з ущільнити грануляціями і почалася епітелізацією країв, виробляють після освіження і мобілізації країв рани, для чого перпендикулярним перетином січуть край шкіри і плоско зрізають наползающий епітелій, краї рани мобілізують до рухливості кривавим шляхом у дна рани; до цього часу вони досить щільно фіксуються до підлеглих тканин. При здорових грануляції залишилася гранулюючу поверхня не освіжають. При наявності хворих грануляцій (пухких, оточених, гангренісцірующіхся з поверхні) від зшивання потрібно утриматися, а спочатку вилікувати хворі грануляції: вискоблюванням, ляпісом, гіпертонічними розчинами, і тільки після цього застосовувати описаний пластинковий шов з освіженням країв рани.
Ці пізніші шви протікають в загальному так само гладко, як і попередні, і прискорюють тривале загоєння рани.
Безсумнівно, тканини навколо загоюються або тільки що зажила рани мають несприйнятністю і опірністю до тієї інфекції, від якої очистилася рана. Очевидно, прихована в гояться вогнепальних ранах інфекція практично в більшості випадків не активна, і переоцінювати її значення в даному випадку немає підстави.
Тільки після закінчення 6-12 місяців прихована інфекція може активізуватися, наприклад, на місці видалення інкапсульованих сторонніх тіл при оголенні кісткових уламків для пересадки кістки.
Шов з видаленням країв і мобілізацією рани є вже переходом до ранніх пластичних операцій, які можливі, перевірені на практиці і рекомендуються на підставі наведених вище міркувань.