Лікарсько-трудова експертиза

У практичній діяльності лікаря постійно доводиться вирішувати три взаємопов'язані питання: діагноз, лікування і працездатність хворого. Відносно останньої лікар повинен виявити:

а) причини втрати працездатності; б) ступінь і характер непрацездатності; в) початок і тривалість непрацездатності.

Тимчасова непрацездатність - неможливість за станом здоров'я виконувати роботу протягом відносно невеликого проміжку часу - має оборотний, тимчасовий під впливом лікування характер.

Експертиза тимчасової непрацездатності трудящих здійснюється в лікувально-профілактичному закладі лікарем або комісією лікарів у відповідності з положенням, затвердженим наказом МЗМП Україна «Про заходи щодо вдосконалення експертизи тимчасової непрацездатності» від 13.01.95 р № 5.

У стоматологічній практиці вирішення питання про працездатності хворого залежить від кваліфікації лікаря, його вміння правильно і своєчасно діагностувати загальне і стоматологічне захворювання, уточнити його характер, стадію, визначити і призначити необхідні методи лікування з дотриманням принципів реабілітації з моменту першої зустрічі лікаря і хворого.

У практичній діяльності стоматолога питання експертизи непрацездатності пацієнта найчастіше виникає при гострих і загостреннях хронічних воспалі тільних процесів періапікальних тканин зубів, при забо- Леваном слизової оболонки рота.

В амбулаторній стоматологічній практиці рекомендується видача листка непрацездатності на короткі терміни (2 - 3 дні) з подальшим короткостроковим продовженням, при необхідності, що дозволяє вести динамічне спостереження за хворими. Слід пам'ятати, що з-за високої регенеративної здатності тканин ЩЛД клінічна картина стоматологічних захворювань дуже мінлива. Спостереження хворих через короткі терміни дозволяє врахувати зміни і інтенсифікувати лікування шляхом додаткових призначень і маніпуляцій.

Тимчасова непрацездатність засвідчується листком непрацездатності, а в деяких, зазначених у законодавстві випадках - справкойлечебно-профілактичних установ.

Видача листків непрацездатності здійснюється в со-ності з інструкцією «Про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян», затвердженої наказом МЗМП Україна від 19.10.94 р № 206 та постановою ФСС України від 19.10.94 р # 21 «Про затвердження інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян ». Оформлення документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність, здійснюється відповідно до наказу МЗМП Україна від 13.01.95 р №5.

Існує три системи видачі листків непрацездатності: централізована, децентралізована і змішана. При централізованій системі листки непрацездатності видаються відповідальною особою в спеціально організованих кабінетах (бюро) з видачі листків непрацездатності, куди надходять медичні карти хворих із записами лікуючих лікарів. Ця система застосовується в стаціонарах і великих поліклінічних лікувально-профілактичних установах. При децентралізованій системі, найчастіше практикується в сільському охороні здоров'я, листки непрацездатності видаються під розпис лікаря, який у міру їх витрачання звітує по корінцях виданих листків непрацездатності. Досить часто застосовується змішана система, коли велика частина листків непрацездатності видається централізовано в регист- ратуре або спеціально організованому кабінеті (бюро), але деяким фахівцям, в основному дільничним або цеховим лікарів, певне їх кількість видається під розпис для видачі хворим на дому. При цьому звітність така ж, як і в попередньому випадку. Така система найбільш часто застосовується в поліклінічних лікувально-профілактичних установах і, особливо, під час епідемій інфекційних захворювань.

При видачі листків непрацездатності та визначенні термінів його продовження лікуючий лікар грунтується на всебічному медичний огляд хворого (визначення виду, причини непрацездатності, ступеня вираженості функціональних змін, результату хвороби і трудового прогнозу) після особистого огляду з відповідним записом у медичній документації.

Неправильна видача або неправильне заповнення листка непрацездатності тягне за собою дисциплінарну та кримінальну відповідальність. Особам, які звернулися за медичною допомогою в свій робочий час, але визнаним лікарем працездатними, може видаватися довідка лікувально-профілактичним закладом довільної форми.

Асептика і антисептика

Асептика являє собою систему профілактики від попадання інфекції в рану під час операцій, попередження розвитку внутрішньолікарняної інфекції. Асептика включає комплекс заходів, що забезпечують стерилізацію інструментів, матеріалів і соблюданіе правил при операціях і інвазивних хір маніпуляціях.

Операційні зали, перев'язувальні, процедуние кабінети повинні піддаватися поточної, постійної і генеральному прибиранні з використанням хімічних засобів дезінфекції та фізичних факторів: бактерицидних, бактеріостатичних і механічних впливів. Бормашини та інші механічні ріжучі інструменти повинні легко піддаватися асептичної обробці. Після оперативних втручань передбачається окремий збір в жорсткі контейнери використаних матеріалів - марлевих серветок, кульок - і металевих інструментів: голок, лез, скальпелів.

Лікарі, що працюють в хір поліклінічному відділенні і стаціонарі, повинні коротко стригти нігті, стежити, щоб не було тріщин і задирок. Перед операцією лікар за допомогою стерильної щітки і мила миє кисті та передпліччя, ополіскує їх і, витерши стерильною серветкою від кінчиків пальців до ліктів, обробляє тампоном, змоченим спиртом, розчином антисептика. Використовують обробка рук 20% розчином хлоргексидину, а також прискорені методи обробки препаратами антибактеріальної дії (96% етиловий спирт).

Як зазначалося, перед операцією обробляють обличчя спиртом і порожнину рота 0,12% розчином хлоргексидину або його похідних і стерильними простирадлами ізолюють операційне поле.

Перераховані заходи створюють бар'єр для екзогенної інфекціі.іі

Інфікування може відбуватися ендогенних шляхом - з шкірних покривів, з порожнини рота, ЛОР-органів. Велике значення в активації ендогенної инфекци мають фактори неспецифічного захисту пацієнта і його імунітету.

В умовах як поліклініки, так і стаціонару, особливо при запальних захворюваннях, набуває перехресна лікарняна інфекція, яка часто є причиною післяопераційних гнійних ускладнень.

Важливою ланкою асептики є стерилізація інструментів. Вона складається з передстерилізаційного очищення, упаковки, стерилізації, контролю її ефективності і доставки інструментів до місця операції.

Механічне очищення інструментів, шприців або власників карпул, систем апаратів проводиться з використанням щіток та стерильних миючих засобів, антисептиків. Особливо ретельно повинні оброблятися бори, фрези, дискові пилки, гострі кюретажна ложки, рашпілі, інструменти для остеотомії. Механічна і антисептична очищення інструментарію доповнюється ультразвукової їх обробкою. Після гнійних втручань інструменти особливо необхідно очищати і додатково замочують в антисептичних розчинах.

Стерилізацію інструментів проводять за допомогою фізичних факторів або хімічних речовин. До фізичних способів стерилізації відносяться парова, горячевоздушних (суховоздушная), фільтрування, методи ІК і радіаційного впливу. В даний час найбільш поширена стерилізація в СУХОПАРОВА стерилізаторах з пакетуванням кожного інструменту. При повітряної стерилізації застосовують крафт-пакети, при парової - рослинний багатошаровий пергамент. Найбільш надійна багатошарова упаковка. Окремі апарати (ендоскопи, блоки приладів для гемосорбції, лімфосорбції) очищають і стерилізують в газовому стерилізаторі.

Наконечники стоматологічних бормашин стерилізують кип'ятінням в вазеліновій олії з подальшим центрифугуванням.

Хімічна стерилізація найбільш доцільна у вигляді низькотемпературного впливу з використанням газів формальдегіду і етиленоксиду. Цей метод дуже зручний, так як займає лише 20 хв.

Перев'язувальний матеріал: серветки, тампони, кульки, бинти, - запаковують в рушник або простирадло і закладають в бікси, стерилізують при тиску 2 атм і температурі 132,9 0 С протягом 20 хв. Також стерилізують халати і простирадла. Шовний матеріал спершу обробляють в потрійному розчині, промивають проточною водою, просушують і стерилізують кип'ятінням в дистильованої воді протягом 20 хв. Ефективно також використання пакетованих одноразових голок з шовним матеріалом.

Відбитки, захисні пластинки, капи, зубні шини після ополіскування в проточній воді протягом 1 хв дезінфікують в 0,5% розчині хлоргексидину, засобі МД-520 (50% глутаровий альдегід і 50% хлориду алкілбензілдіметіламмонія), 0,1% Дезоксон, 6 % розчині перекису водню, а також застосовують плазмову дезінфекцію. Після обробки дезінфектом промивають ортопедичні лікувальні шини, капи тощо в проточній воді.

Для контролю стерилізації ампули з бензойної кислотою, резорцином, антипірином, порошком аскорбінової або бурштинової кислоти, пілокарпіну гідрохлориду, тіомочевиною закладають між матеріалом і пакувальним інструментом. Ці лікарські речовини мають високу точку плавлення (110 - 200 0 С), і їх розплавлення свідчить про оптимальну температурі стерилізації.

Стерильність передопераційних кімнат, операційних блоків, матеріалів і інструментарв перевіряється бактеріологічним методом - по сівбою в аеробних і анаеробних умовах, а також приміщенням в бікси пробірок зі спороносной непатогенної культурою мікроорганізмів. Відсутність зростання мікроорганізмів свідчить про стерильність інструментів і матеріалів. Постійний контроль процесу стерилізації можна здійснювати, закладаючи в бокси біологічні індикатори. Слід мати на увазі, що Ендоспори правця, сибірської виразки, мікобактерії тубекулез, віруси, в тому числі вірус СНІДу, гриби холерний вібріон знищуються погано і найбільш ефективні в боротьбі з ними дезінфекти високого і середнього рівня.

В поліклінічних та стаціонарних відділення за профілем хірургічної стоматології необ вакцинації проти гепатиту В, дифтерії.

З огляду на зростання числа пацієнтів, інфікованих ВІЛ-інфекцією, і хворих на СНІД, при оперуванні ургентних пацієнтів треба приймати підвищених запобіжних заходів і працювати в подвійних рукавичках і окулярах, користуватися тільки одноразовими інструментами. Також надходять при термінових операціях, що проводяться хворим з виявленими формами ВІЛ-інфекції. Операційний матеріал повинен бути знищений.

Хімічна антисептика передбачає вплив хімічних речовин на мікрофлору, клітинні елементи рани і організм в цілому. Застосовують фуранові препарати, групи кислот, окислювачі, барвники, детергенти, похідні хіноксалін, метронітазол, антисептики: бетадин, диоксидин, поверхнево-активні антисептики ДМСО, ЕДТА, кетамін, АВ, етоній, катапол. Гарну дію на рановий, особливо гнійний, процес надають лікарські речовини на гідрофільній основі: наприклад, поліетіленоксідной гель. Високої осмотической активністю володіють диоксидиновая, йодопироновой мазі, азоли на водорозчинній основі у формі пінних аерозолів: «Левосан», «Диоксизоль», «Сульйодовізоль», «Гипозоль», «Вінізоль».

При біологічної антисептику застосовують антибіотики, протеолітичні ферменти бактеріального і рослинного походження, бактеріофаги, імунні препарати. Айтіоіотікі можуть призначатися емпірично, коли не встановлено мікробний агент або агенти. Якщо вони виділені і ідентифіковані, антибіотикотерапію проводять етіотропну. Слід в певних клінічних ситуаціях цілеспрямовано замінювати один антибіотик іншим (ступінчаста антибактеріальна терапія). Серед антибактеріальних препаратів особливу перевагу мають макролідні, добре сполучаються з іншими і володіють імуномодулюючою дією. Імунні засоби використовують для активної і пассівнёй імунізації. Дуже важливі імунні препарати для попередження правцевої інфекції, газової гангрени.

У комплексному лікуванні застосовують неспецифічні захисні препарати, в тому числі стимулятори фагоцитозу. Серед неспецифічних стимуляторів найбільш часто використовують продигиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрію, лимонник, женьшень, делагіл, лізоцим, Милайф. Для загальнозміцнюючий лікування, включають вітаміни С, В1. В 2. О 6. О 12. РР. Для корекції специфічних засобів захисту імунітету використовують левамізол (декарис), тимоптин, тимоген, тималін, Т-активін. Для правильного застосування цих препаратів необхідні діагностика імунологічних порушень і індивідуальний підбір іммунокорректора.

МОЗ СРСР наказ від 31.07.78 №720 «Про поліпшення медичної допомоги хворим з гнійними хірургічними захворюваннями та посилення заходів по боротьбі з внутрішньолікарняної інфекцією»