Лекція № 5 хронічна серцева недостатність у дітей
Хронічна серцева недостатність у дітей. Клініка, діагностика, лікування
Серцева недостатність - це стан, при якому серце, незважаючи на достатній приплив крові, не забезпечує потребу організму в кровопостачанні. Причини хронічної недостатності кровообігу: прямий вплив на міокард (токсичний, інфекційне, травматичне), серцево-судинні захворювання.
Класифікація. Класифікація хронічної серцевої недостатності (за Стражеска-Василенко). I стадія. Компенсована. IIA стадія. Декомпенсована-оборотна. ІБ стадія. Декомпенсована-малозворотні. III стадія. Термінальна.
Міжнародна класифікація хронічної серцевої недостатності.
I функціональний клас.
II функціональний клас.
III функціональний клас.
IV функціональний клас.
Патогенез. Патогенез хронічної серцевої недостатності проявляється зменшенням або збільшенням кровонаповнення, кровотоку або / і тиску в центральних або периферичних ланках кровообігу. Ці зміни виникають як механічне наслідок порушення насосної функції серця і як результат неадекватності адаптаційних реакцій. До цих реакцій відносяться тахи- і брадикардія, зміни судинного периферичного і легеневого опору, перерозподіл кровонаповнення, гіпертрофія і розширення окремих камер серця, затримка рідини, натрію. Порушення гемодинаміки призводять до патологічних змін в серці, судинах і в інших органах і системах.
1. Застійна лівошлуночкова недостатність проявляється частіше при мітральному пороці. Підвищення тиску в легеневих венах призводить до наповнення лівого шлуночка і збереженню хвилинного обсягу серця. Застійні зміни в легенях порушують функцію зовнішнього дихання і є фактором, що обтяжує стан хворого при застійної лівошлуночкової недостатності. Клінічні прояви: задишка, ортопное, при аускультації з'являються ознаки застою в легенях (сухі хрипи нижче рівня лопаток, мігруючі вологі хрипи) і рентгенологічні зміни, серцева астма і набряк легень, вторинна легенева гіпертензія, тахікардія.
2. Левожелудочковая недостатність характерна для аортального пороку, ІХС, артеріальної гіпертензії. Клінічні прояви: недостатність мозкового кровообігу, що виявляється запамороченням, потемніння в очах, непритомністю, коронарної недостатність і ехокардіографічні ознаки низького викиду. У важких випадках з'являється дихання Чейн-Стокса, пресистолический ритм галопу (патологічний IV тон), застійна лівошлуночкова недостатність.
3. Застійна правошлуночкова недостатність проявляється при мітральному, трикуспідального пороці або констріктів-ном перикардиті. Найчастіше приєднується до застійної левожелу-дочковой недостатності. Клінічні прояви: набухання шийних вен, підвищений венозний тиск, акроціаноз, збільшена печінка, периферичні і порожнинні набряки.
4. Правожелудочковая недостатність спостерігається при стенозі легеневої артерії і легеневої гіпертензії.
Клінічні прояви хронічної серцевої недостатності.
Iстадія хронічної серцевої недостатності (I ф. К.).
Скарги на слабкість. При об'єктивному огляді - блідість шкірних покривів. Ознаки серцевої недостатності тільки при великому фізичному навантаженні: задишка, тахікардія. Гемодинаміка не порушена.
IIA стадія хронічної серцевої недостатності (II ф. К.) Скарги: порушення сну, підвищена стомлюваність. Ознаки серцевої недостатності в спокої:
1) лівошлуночкова серцева недостатність, задишка (немає кашлю), тахікардія;
2) правошлуночкова серцева недостатність збільшення печінки і її болючість, набряклість ввечері на нижніх кінцівках (набряків немає).
11Б стадія хронічної серцевої недостатності (II ф. К.) Скарги: дратівливість, плаксивість. Всі ознаки серцевої недостатності в спокої: иктеричность, цианотичность шкіри, виражена ЛЖСН і ПЖСН, зниження діурезу, розширення меж серця, глухі тони, аритмія.
IIIстадія хронічної серцевої недостатності (IV ф. К.) Кахексіческій кровообіг, схуднення, шкіра кольору «легкої засмаги». Отечнодістрофіческое кровообіг (спрага, набряки, порожнинні набряки (набряк легенів)). Прогресування хронічної серцевої недостатності проявляється олігурією, гепатоспле-номегаліей.
1. Серцеві глікозиди.
3. Інгібітори АПФ
Тактика лікування хронічної серцевої недостатності. I стадія - (I ф. К.) Базисна терапія основного захворювання. IIA стадія (II ф. К.) - діуретики.
ЦБ стадія (III ф. К.) - діуретики, серцеві глікозиди. III стадія (IV ф. К.) - діуретики, серцеві глікозиди, пере-фіріческіе вазодилататори.
У I стадії необхідно дотримуватися режиму праці та відпочинку, помірні фізичні вправи. У важких стадіях фізичні навантаження повинні бути обмежені, призначається постільний, напівпостільний режим. Повноцінна легкоусвояемая їжа, багата на білки, вітаміни, калієм. При схильності до затримки рідини і при артеріальній гіпертензії показано помірне обмеження кухонної солі. При масивних набряках призначається короткочасна сувора солі дієта. Серцеві Глік-зіди не призначають при обструктивної гіпертрофічної кардіо-міопатії, при важкої гіпокаліємії, при гіперкаліємії, при гіперкальціємії, при атріовентрикулярній блокаді серця, синдромі слабкості синусового вузла, шлуночкових екстрасистолах, при пароксизмах шлуночкової тахікардії. Серцеві гли-козіди призначаються в дозах, близьких до максимально стерпним. Спочатку застосовують насичуючу дозу, потім добову дозу зменшують в 1,5-2 рази. При глікозидної інтоксикації призначають унітіол (5% -ний розчин 5-20 мл в / в, потім в / м по 5 мл 3-4 рази на добу). За свідченнями проводять антиаритмическую терапію. Хворого і близьких його людей необхідно ознайомити з індивідуальною схемою лікування серцевими глікозидами і з клінічними ознаками їх передозування. Дигоксин призначають 2 рази на добу в таблетках по 0,00025 г або парентерально по 0,5-1,5 мл 0,025% -ного розчину (період насичення), потім по 0,25-0,75 мг (підтримуюча доза) на добу . Застосування серцевого глікозиду дигоксину вимагає особливої обережності. Підбір дозування серцевих глікозидів повинен проводитися в стаціонарі. Діуретики застосовують при набряках, збільшенні печінки, застійних зміни в легенях. Використовують мінімальні ефективні дози на тлі лікування серцевими глікозидами. Схема лікування індивідуальна, яку коригують під час лікування. Ускладнення діуретичної терапії - гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпокальціємія (петльові діуретики), гіпохло-реміческій алкалоз, дегідратація і гіповолемія. Гіпотаазід застосовують в таблетках по 0,025 г, петлевий діуретик фуросемід або лазикс в таблетках по 0,04 г або парентерально. Периферичні вазодилататори призначають у важких випадках при неефективності серцевихглікозидів і діуретиків. При стенозі (митральном, аортальному), а також при систолічному (артеріальний тиск знижений від 100 мм рт. Ст. І нижче) їх застосовувати не слід. Переважно венозні ділататори, нітропрепарати знижують тиск наповнення шлуночків при застійної недостатності артеріолярное дилататор гидралазин по 0,025 г призначають по 2-3 таблетки 3-4 рази на день, а також антагоніст кальцію ніфедипін, коринфар. Вазодилататори венулоартеріо-лярного дії: каптоприл в добовій дозі 0,075-0,15 г. Застосування венулами-артеріоло-дилататоров разом використовують при важкій, рефрактерної до серцевих глікозидів і діуретиків серцевої недостатності зі значною дилатацією лівого шлуночка. Препарати калію можна разом призначати з серцевими глікозидами, сечогінними препаратами і стероїдними гормонами. Препарати калію призначають при шлуночкових екстрасистолах, гіпокаліємії, при тахікардії рефрактерної до серцевих глікозидів, при метеоризмі у тяжкохворих. Необхідно забезпечення потреби в калії за рахунок дієти (чорнослив, курага, абрикоси, персиковий, абрикосовий, сливовий сік з м'якоттю). Калію хлорид зазвичай погано переноситься хворими; призначають всередину тільки в 10% -ому розчині по 1 ст. л. Калій (антагоніст альдостерону спіронолактон (верошпирон)) в таблетках має помірну діуретичну дію, що виявляється на 2-5-й день лікування.