Латеральний стеноз хребетного каналу поперекового відділу хребта
... стеноз поперекового відділу хребта - поширене захворювання.
Сучасна концепція розвитку поперекового стенозу у більшості хворих з дегенеративними процесами пояснює його як результат сегментарной дегенеративної нестабільності. Дегенерація міжхребцевого диска призводить до нестабільності хребетного рухового сегмента, потім до пошкодження або перерастяжению суглобових капсул.
Нестабільність міжхребцевого диска і суглобових капсул призводить до повної нестабільності хребетного сегмента, яка проявляється постійними рухами між двома хребцями, переважаючими фізіологічні межі. Це веде до перерастяжению зв'язок, які в нормі обмежують руху (суглобових капсул, задньої поздовжньої зв'язки, жовтих зв'язок). Обмеження такого перерастяжения відбувається за рахунок оссификации і гіпертрофії зв'язок, освіти остефіти в місцях їх прикріплення, гіпертрофії суглобів. Оссифицированная і гіпертрофовані зв'язки, гіпертрофовані суглоби впроваджуються в хребетний канал і міжхребцеві отвори; виникає їх звуження.
Розглянемо більш докладно латеральний стеноз хребетного каналу поперекового відділу хребта. Слід відзначити той факт, що серед усіх видів стенозов хребетного каналу поперекового відділу хребта латеральний стеноз становить 26,8% (для порівняння - центральний стеноз становить 21%).
Класифікація. Латеральні стенози, згідно хірургічної анатомії поперекової області, поділяють на такі види:
1 / «стеноз зони входу»: «зона входу» в міжхребцевий отвір є латеральним рецессуса (від лат. Recessus - кишеню, відступ) між заднебоковой поверхнею тіла хребця і верхнім суглобовим відростком; радикулярная компресія в цій зоні може бути обумовлена гіпертрофією верхнього суглобового відростка, вродженими особливостями розвитку фасеточного суглоба (форма, розміри, орієнтація), остеофитов краю тіла хребця;
2 / «стеноз середньої зони»: «середня зона» спереду обмежена задньою поверхнею тіла хребця, ззаду - межсуставной частиною дужки хребця; медіальні відділи цієї зони відкриті в бік центрального каналу; основними причинами виникнення стенозів в цій зоні є формування остеофитов в місці прикріплення жовтої зв'язки, а також спонділоліз і гіпертрофія суглобової сумки фасеточного суглоба;
3 / «стеноз зони виходу корінця з міжхребцевого отвору»: «зону виходу» корінця спереду складає нижележащий міжхребцевий диск, ззаду - зовнішні відділи фасеточного суглоба. Компресія в цій зоні виникає внаслідок гіпертрофічних змін і сублюксации фасеткових суглобів, наявності остеофітів на верхньому краї міжхребцевого диска.
З урахуванням його клінічних проявів латеральний стеноз хребетного каналу може бути стенозом без клінічних проявів, функціональним стенозом і стенозом з явищами радикулопатии (і мієлопатії). По темпу розвитку неврологічних проявів розрізняють: гостру радикулоішемія; хронічну радикулопатію. ПО ступеня вираженості неврологічні прояви латерального стенозу можуть бути минущими, помірними і вираженими.
Клінічна картина. Неврологічні прояви стенозу хребетного каналу залежать від стадії розвитку захворювання. У початковій стадії вони характеризуються переважанням суб'єктивних симптомів у вигляді болю, парестезій, минущих рухових порушень. Неврологічні ознаки ураження нервової системи слабо виражені або відсутні. Їх виявляють, як правило, лише в пізній стадії захворювання в зв'язку з розвитком компресійно-ішемічної радикулопатии. Найчастіше страждають корінець L5, що пояснюється значною виразністю дегенеративних змін і більшою довжиною латеральних каналів на рівні L5-S1.
Перше місце по частоті, специфічності та діагностичної значущості слід займає синдром неврогенної переміжної кульгавості, який відзначають у більшості хворих незалежно від локалізації стенозу. Основним патогенетичним механізмом цього синдрому, крім зменшення обсягу хребетного каналу і чисто механічного здавлення, є транзиторна ішемія корінців спинного мозку, що розвивається внаслідок ангіоспазму, венозної і лікворної гіпертензії в корешковом каналі.
Також найбільш поширеною скаргою хворих з поперековим стенозом є постійний біль в попереку, що іррадіює в одну або обидві нижні кінцівки відповідно паттерну больового корінцевого синдрому, відмінного від корешкового синдром відноситься до змін міжхребцевого диска (дисків). Найчастіше корінцевий біль, викликану стенозом латерально каналу характеризують як постійну, виражену, що не має динаміки протягом доби або підсилюється в нічний час і при ходьбі, в залежності від пози (при тривалому стоянні, сидінні). Біль зберігається в положенні сидячи, тому люди воліють сидіти на здоровій сідниці. Посилення больових відчуттів при кашлі та чханні не відбувається. Пацієнти на відміну від страждають грижею диска не мають нахилу тулуба в сторону. Типового анамнезу не спостерігається. Як правило, неврологічні прояви виражені помірно.
Розвиток больового синдрому обумовлено не тільки дегенеративними змінами, але і наявністю потовщення вен (набряку або фіброзу), епідурального фіброзу (внаслідок травми, оперативного втручання з подальшим виникненням гематоми, інфекційного процесу, реакції на сторонній предмет). У більшості випадків біль має чітку локалізацію і обмежена зоною корешковой іннервації. Надалі приєднуються чутливі розлади за корінцевим типом. Нерідко біль і порушення чутливості поєднуються з парезами певних груп м'язів і зниженням або випаданням рефлексів. У міру прогресування захворювання наростають ознаки монорадікулярное дефіциту. Але завжди слід пам'ятати, що абсолютний розмір корінцевих каналів не може свідчити про наявність чи відсутність компресії, має значення його співвідношення з величиною спинномозкового ганглія або корінця. Сегментарні руху хребетного стовпа вносять динамічний компонент, визначаючи ступінь стенозу корінцевих каналів.
Множинний стеноз корінцевих каналів закономірно призводить до своєрідного синдрому переміжної кульгавості в поєднанні з хворобливими крамп у великих групах м'язів, в яких, як правило, спостерігаються фасцікулярние посмикування, особливо після невеликого фізичного навантаження. При поєднанні стенозу хребетного і корінцевих каналів в клінічній картині може домінувати кульгавість або радикулярний больовий синдром, причому характерний
В діагностиці поперекового стенозу можуть бути використані проби навантажень (дозована ходьба, в тому числі і на тредмиле), а також пробу з переразгибанием хребта. При латерализации симптомів у зв'язку зі звуженням корешкового каналу додатково роблять нахил в «хвору» сторону, через 30-60 с у хворого виникають типові парастезии, біль, судоми або слабкість в кінцівках. Слід зазначити, що тільки у половини хворих при проведенні гіперекстензіонной проби спостерігався синдром переміжної кульгавості. Для підтвердження діагнозу можуть бути корисні електрофізіологічні методи - соматосенсорні викликані потенціали (ССВП), ЕМГ.
Лікування. Консервативне лікування пацієнтів зі стенозом хребетного каналу багато в чому збігається з таким при остеохондрозі хребта. Призначають нестероїдні протизапальні препарати, дегидратирующие кошти, судинні препарати, в тому числі венотоникі, які покращують відтік крові по розширеним венозних сплетення хребетного каналу, здійснюючи тим самим непряму декомпресію нервово-судинних елементів. Можливо також застосування біостимуляторів. Показаннями до операції є нестерпна біль, яку не можна усунути консервативними методами; прогресуючий неврологічний дефіцит.
В даний час в хірургічному лікуванні стенозу поперекового відділу хребта застосовують такі втручання. (1) «прицільну» задню декомпресію латерального рецесуса; (2) «прицільну» передню і задню декомпресію латерального рецессуса; (3) декомпрессионную Ламінектомій; (4) декомпрессіоннаю Ламінектомій і медіальну фасетектомя; (5) фіксацію хребта із застосуванням рухомих і нерухомих протезів міжхребцевих дисків, кейджів, транспедикулярних систем.
Прицільна задня декомпресія латерального рецессуса включає інтерламінек і медіальну фасетектомя. Її проводять у такий спосіб. Видаляє жовту зв'язку, в междужковий проміжок вводять бранши кусачок Керрісона. Поетапно подкусивают нижній край ростральної дуги і верхній край каудальной дуги. Нижній край верхньої дуги подкусіть легше, тому резекцію починають з нього. Обсяг резекції залежить від ступеня стенозу. Необхідно пам'ятати, що залишати дугу менше ніж 25-30% від початкового об'єму не слід, так як можливий перелом залишилася її частини. У таких випадках слід провести геміламінектомію. Медіальну частину суглобового відростка резецируют кусачками Керрісона. Для адекватної декомпресії корінця необхідно візуалізувати місце його дурального виходу і початкові відділи самого корінця. Якщо застосувати латеральний кут огляду і вигнуті кусачки Керрісона 1-2 мм, можна завести їх під суглоб і поступово його подкусіть внутрішню поверхню. Така методика більш краща, ніж медійна фасетектомія, але пов'язана з небезпекою пошкодження корінця і його дурального вивороту. Для полегшення такої методики її можна поєднувати з виконаної спочатку мінімальної медіальної фасетектомя.
Прицільна передня і задня декомпресія латерального рецессуса включає інтерламінек, медіальнаую фасетектомя, дискектомію, остеофітектомію. Після виконання інтерламінек і медіальної фасетектомя виявляють корінець, розташовані під ним оссифицированная грижі дисків, остеофіти. Корінець необхідно змістити з грижі. Якщо процес давній, корінець може бути зрощені з грижею. Необхідно поетапно його відокремити (під 8-10-кратним збільшенням). Оссифицированная грижі і остеофіти видаляють таким чином. Спочатку видаляють грижу. При необхідності можна користуватися дрилем, желобоватий долотами. Наступний етап - кюретірованіе диска і формування порожнину диска. Потім в порожнину диска вводяться кусачки Керрісона. Нижню браншу розташовується в порожнині диска, верхню - над остеофітом, після чого остеофіт скусивают. Остеофіти представляють собою розрослися краю тіл хребців. При необхідності можна, скусити також краю тіл хребців, що дозволить досягти більшої вентральної декомпресії.