Кровотечі при мимовільному викидні, акушерство

Викиднем, або абортом (abortus), називається переривання вагітності протягом перших 28 тижнів. Залежно від терміну, коли відбулося переривання вагітності, викидні поділяються на ранні та пізні. До ранніх викиднів відносяться аборти до 14 тижнів, до пізніх - від 14 до 28 тижнів вагітності. Переривання вагітності може проводитися штучно (abortus artificialis), а може статися і мимовільно, незалежно від бажання жінки. Такий викидень носить назву самовільного викидня, або аборту (abortus spontaneus). Якщо у жінки мимовільні викидні повторюються - це звичні викидні (abortus spontaneus habitualis). Перш ніж розбирати різноманітні причини самовільного переривання вагітності, необхідно згадати, які процеси, що відбуваються в організмі жінки, передують настанню вагітності і завдяки яким змінам можливо виношування вагітності і нормальне внутрішньоутробний розвиток плода.

Настання вагітності можливо тільки у тієї жінки, у якої має місце нормальний двофазний менструальний цикл. Тривалість менструального циклу у більшості жінок становить 28 днів. В першу половину циклу, т. Е. В перші 14 днів, в яєчнику відбувається ріст і дозрівання фолікула. В результаті цього складного процесу в фолікулі знаходиться зріла яйцеклітина, готова до запліднення. Протягом цієї, так званої фолікулярної, фази в яєчнику утворюються естрогенні гормони, які надходять в кров і викликають в слизовій оболонці матки розмноження клітин і зростання залоз, т. Е. В ендометрії спостерігається процес проліферації. Тому перша половина менструального циклу носить назву фази проліферації.

Як тільки розвивається фолікул досягає стадії зрілості, відбувається овуляція. Овуляцією називається процес розриву оболонки великого фолікула і вихід з нього зрілої яйцеклітини.

На місці фолікула, що розірвався з клітин зернистої оболонки, що вистилає порожнину фолікула, утворюється дуже важлива для наступної вагітності нова ендокринна залоза - жовте тіло. Гормон жовтого тіла - прогестерон - викликає складні зміни в слизовій оболонці матки, завдяки яким функціональний шар ендометрія готується до сприйняття заплідненого яйця. Друга половина, або фаза маткового менструального циклу, носить назву секреторною фази.

При настанні вагітності жовте тіло продовжує свій розвиток, виділення прогестерону збільшується. Це призводить до того, що в стромі функціонального шару ендометрія наступають специфічні для вагітності зміни, звані децидуальної реакцією. Отже, для настання вагітності необхідно, щоб в яєчнику сталася овуляція, а в матці - секреторні і децидуальної перетворення слизової оболонки.

Вплив гормону жовтого тіла на матку не обмежується тільки змінами, що відбуваються в ендометрії, ступінь яких перебуває в прямій залежності від кількості гормону, що виробляється яєчником. Прогестерон, крім того, знижує збудливість матки, зменшує просвіт цервікального каналу і тим самим сприяє нормальному розвитку вагітності.

Причин, що призводять до мимовільного переривання вагітності, багато. Одним з найбільш часто зустрічаються факторів є недорозвинення статевих органів. При цьому стані, званому інфантилізмом, може спостерігатися функціональна неповноцінність яєчника, що виявляється в недостатньому утворенні естрогенів. в недостатності жовтого тіла, а також в недорозвиненні матки.

При наявності статевого інфантилізму причиною самовільного викидня може з'явитися і підвищена збудливість матки і недостатність децидуального перетворення строми ендометрія, а внаслідок цього - виникнення несприятливих умов для розвитку плідного яйця.

Наступною, нерідко зустрічається, причиною самовільного переривання вагітності є перенесені в минулому запальні захворювання матки (ендоміометріта) і травматичні ушкодження різних відділів матки, наслідком яких можуть бути дистрофічні або рубцеві зміни слизової і м'язової оболонок матки.

Нерідко до аборту можуть приводити гострі інфекційні захворювання, що супроводжуються високою температурою і інтоксикацією, а також хронічні інфекції.

Особливо часто до переривання вагітності призводять малярія, інфекційний гепатит, токсоплазмоз, сифіліс. Крім того, вагітність може мимоволі перерватися при отруєнні вагітної жінки ртуттю, свинцем, окисом вуглецю, алкоголем та іншими речовинами.

В даний час велике значення в етіології самовільного переривання вагітності надається імунологічного конфлікту. Встановлено, що вже з п'ятитижневого терміну вагітності тканини ембріона мають антигенними властивостями. У зв'язку з тим, що зародок частина антигенних властивостей успадковує від батька, можуть виникати ситуації, коли антигени клітин крові або тканин ембріона настільки чужорідні для материнського організму, що викликають вироблення великої кількості відповідних антитіл, спрямованих проти зародка. В результаті розвивається реакція відторгнення, яка веде до мимовільного викидня.

У більшості випадків викидень починається з відшарування плодового яйця від стінки матки на невеликій ділянці. При цьому порушується цілість кровоносних судин децидуальної оболонки. Вилилася кров просочує оболонки плодового яйця. Розпочата відшарування супроводжується, як правило, скороченнями матки, які, в свою чергу, призводять до прогресування відшарування і до загибелі плодового яйця. В результаті переймоподібних скорочень мускулатури матки відбувається розкриття цервікального каналу і вигнання плодового яйця з порожнини матки.

Кожен аборт супроводжується кровотечею, інтенсивність якого залежить від терміну вагітності, а також від швидкості відшарування і вигнання плодового яйця. При ранньому викидень кровотеча завжди буває більш рясним, ніж при аборті пізніх строків. Це пояснюється тим, що при ранніх термінах вагітності вся поверхня плодового яйця покрита ворсистої оболонкою. Ворсини дуже ніжні, частина з них відділяється від стінки матки, а інша частина легко відривається і залишається прикріпленою до стінки матки, перешкоджаючи скорочення матки і зупинки кровотечі. Тому відшарування будь-якої ділянки плодового яйця супроводжується кровотечею, яке припиняється лише після видалення всіх залишків плодового яйця з порожнини матки.

У міру прогресування вагітності паралельно з розростанням ворсин трофобласта на ділянці майбутньої плаценти вся інша поверхня плодового яйця поступово звільняється від ворсин, тому викидні пізніх термінів протікають по типу пологів, т. Е. Спочатку відбувається розкриття шийки матки, потім відходять води, виганяється плід, а потім відділяється і народжується послід. Як і під час пологів, кровотеча при пізньому викидні виникає в момент відділення і народження посліду.

У перебігу мимовільного викидня можна виділити кілька стадій, діагностика яких дуже важлива для надання правильної та своєчасної допомоги вагітній жінці (рис. 1). При першій стадії, що носить назву загрозливого викидня (abortus imminens), зв'язок плодового яйця із стінкою матки порушена на незначній ділянці. Вагітна жінка при цьому зазначає невеликі тягнуть болі внизу живота. При викидні пізнього строку болю носять переймоподібний характер. Кровеотделеніе, як правило, відсутня, іноді можуть мати місце мізерні кров'янисті виділення. При дворучному піхвовомудослідженні виявляється закритий зовнішній зів, шийка матки звичайної довжини, тіло матки за величиною відповідає терміну вагітності. Матка дуже легко збудлива.

1. Стадії викидня.
а - загрозливий викидень; б - що почався викидень; 1 - тіло матки, 2 - шийка матки, 3 - плодове яйце, 4 - гематома

Наступна стадія процесу - почався викидень (abortus incipiens) - відрізняється від попередньої більш вираженою клінічною картиною, зумовленою прогресуючої відшаруванням плодового яйця, яке більшою своєю поверхнею ще пов'язано зі стінкою матки. Якщо застосована терапія при цій стадії процесу виявиться ефективною і подальша відшарування плодового яйця припиниться, то можливе продовження нормального розвитку ембріона. При аборті, що почався вагітна відчуває несильні болі схваткообразного характеру, що супроводжуються кров'яними виділеннями в невеликій кількості. Зовнішній матковий зів, як правило, злегка відкритий, шийного каналу може бути проходимо для одного пальця.

Як при загрозливому, так і при почався викидень лікування повинно бути спрямоване на зниження збудливості матки і припинення подальшої відшарування плодового яйця. Вагітну необхідно госпіталізувати в гінекологічне відділення. Неодмінною умовою в лікуванні загрозливого або почався викидня є перш за все строгий постільний режим і заборона статевого життя. З медикаментозних засобів призначається вітамін Е але 1/2 чайної ложки 3-4 рази на день, прогестерон - по 10 мг (1% розчин 1 мл) внутрішньом'язово щодня протягом 10-14 днів. Доцільно застосовувати хоріонічний гонадотропний гормон у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по 1000-1500 ОД щодня. Для зниження збудливості матки можна додатково призначити свічки з опієм або папаверином (по 0,015-0,02) 1-2 рази на добу, метацин по 0,002 два або три рази на день. З цією ж метою застосовується новокаїнова блокада епігастральній ділянці (рис. 2) - 0,5-0,25% розчином новокаїну 100-120 мл під шкіру.

2. Новокаиновая блокада епігастральній ділянці
Точками позначена область внутрішньошкірного введення новокаїну.

При безуспішності терапії, в ситуаціях, коли можна підозрювати, що причиною загрози переривання вагітності є імунологічний конфлікт, показана десенсибілізуюча терапія у вигляді димедролу по 0,05 два рази в день або піпольфену по 0,025 два рази в день, а також пересадка вагітній жінці клаптя шкіри чоловіка. Цю невелику операцію виробляє лікар. Техніка її зводиться до наступного: після ретельної обробки спиртом і йодом бічній поверхні грудної клітки чоловіка під місцевою анестезією інфільтраційної в міжреберному проміжку паралельно ребру січуть клапоть шкіри без підшкірної клітковини розмірами приблизно 3,5x1,5 см. Одночасно у вагітної жінки після такої ж обробки і анестезії в тій же ділянці тіла також січуть клапоть шкіри, але тільки кілька менших розмірів. Потім на це підготовлене ложе укладається клапоть, взятий у чоловіка, і фіксується до шкірних краях рани вузловими шовковими швами. У чоловіка краю рани зшиваються вузловими шовковими швами. Операційне поле закривається стерильною пов'язкою. Чоловікові вагітної видається довідка, по якій поліклініка оформляє йому лікарняний лист. Шви у донора знімаються на 7-8-й день, у реципиентки (вагітної) - на 9-10-й день після трансплантації і не всі відразу, а в два прийоми з інтервалом в 1-2 дня.

Виписати вагітну зі стаціонару можна тільки після того, як пройдуть всі симптоми загрозливого викидня. Хорошим контролем ефективності проведеного лікування загрозливого аборту ранніх строків є кольпоцітологіческое дослідження. Починаючи з 10-12 тижнів вагітності в організмі вагітної жінки в нормі переважає вплив гормону жовтого тіла, що легко встановлюється при мікроскопічному дослідженні клітин вагінального епітелію. Якщо загроза переривання вагітності пов'язана з недостатністю жовтого тіла, то в організмі переважає вплив естрогенів. Для того, щоб встановити вплив яких гормонів переважає в організмі вагітної в даний момент - естрогенів або прогестерону, - необхідно оголити піхву за допомогою дзеркал і з бічної його стінки дерев'яним шпателем взяти зішкріб, який потім треба нанести на предметне скло, висушити і направити в цитологічну лабораторію, заповнивши відповідний напрям. Після забарвлення мазка одним з існуючих способів цитолог (лікар або лаборант) може за характером клітин встановити, є загроза переривання вагітності чи ні (рис. 3 і 4).

3. кольпоцітологіческого картина прогресуючої вагітності.
1 - пласти човноподібних клітин, 2 - поодинокі проміжні клітини.

4. кольпоцітологіческого картина загрозливого викидня.
1 - човноподібна клітини невеликими скупченнями і розрізнені,
2 - лежать окремо проміжні клітини, 3 - клітини поверхневого шару.

При безуспішності терапії або при відсутності лікування почався викидень переходить в наступну стадію процесу - аборт в ходу (abortus progrediens), при якій відшарувалося плодове яйце виганяється з порожнини матки (рис. 5). При цьому у жінки посилюються переймоподібні болі, збільшується кровотеча. При мимовільному викидні в ходу раннього терміну кровотеча може бути дуже сильним, швидко призводить жінку до вираженої анемії. Вироблене вагінальне дослідження допомагає легко встановити правильний діагноз. При цьому виявляється розкритий зовнішній зів, шийка матки збільшена в обсязі за рахунок знаходиться в шеечном каналі плодового яйця, нижній полюс якого може навіть виступати в піхву. Лікування аборту в ходу зводиться до видалення плодового яйця з наступним вишкрібанням порожнини матки.

5. Аборт в ходу.
1 - тіло матки, 2 - шийка матки, 3 - плодове яйце, 4 - гематома.
6. Неповний викидень.
а - в матці все оболонки; б - в матці залишки плодового яйця.

При викидні в ходу пізнього строку сильної кровотечі, як правило, не буває. Тому при пізніх термінах вагітності доцільно почекати самостійного народження плода і посліду, після чого провести пальцеве або інструментальне обстеження матки.

При мимовільному викидні, особливо раннього терміну, плодове яйце рідко повністю відділяється від стінок матки. Зазвичай частина плодового яйця відшаровується і народжується, а частина залишається в порожнині матки (рис. 6). Такий неповний викидень супроводжується рясним кровотечею зі згустками. Якщо в порожнині матки затрималася невелика частина ворсистої оболонки, то кровотеча може бути не дуже інтенсивним, але тривалим. Залишки плодового яйця в порожнині матки можуть стати причиною не тільки кровотечі, що загрожує здоров'ю, а іноді і життя жінки, але і важкого інфекційного захворювання. Тому діагностика неповного викидня повинна бути своєчасною. Діагноз неповного аборту встановлюється на підставі суб'єктивних і об'єктивних даних. Збираючи анамнез захворювання жінки, необхідно з'ясувати дату останньої нормальної менструації, тривалість аменореї, коли і в зв'язку з чим з'явилися кров'янисті виділення, коли стався викидень. При піхвовому дослідженні визначається розкритий цервікальний канал, вільно пропускає палець за внутрішній зів. Матка за величиною не відповідає терміну вагітності, розміри її менше, так як частина плодового яйця вже народилася. Консистенція матки м'яка.

Оглянувши хвору і встановивши діагноз неповний викидень, акушерка повинна негайно направити хвору в стаціонар, так як при неповному викидні показано інструментальне видалення залишків плодового яйця.

При важкому стані жінки (бліді і холодні шкірні покриви, частий слабкого наповнення пульс, низький артеріальний тиск) необхідно терміново викликати лікаря до хворої для надання допомоги на місці.

В очікуванні прибуття лікаря акушерка, не втрачаючи часу, повинна проводити лікувальні заходи по виведенню хворий зі стану постгеморагічного шоку:
1) покласти хвору на гінекологічне крісло з піднесеним тазовим і опущеним головним кінцем;
2) організувати постійну подачу кисню з балона або з подушок для вдихання його хворий через носові катетери або через лійку;
3) почати внутрішньовенне введення будь-якого плазмо-замінює розчину (поліглюкін, гемовініл і ін.). При відсутності плазмозаменителей вводити внутрішньовенно фізіологічний розчин або 5% розчин глюкози;
4) ввести підшкірно 2 мл 1% розчину морфію;
5) внутрішньом'язово ввести 1 мл метілергометріна або окситоцину;
6) приготувати набір інструментів для вискоблювання матки (див. Гл. 16).