Косоокість співдружності - клінічні лекції з офтальмології

косоокість співдружності

Розрізняють дві основні форми содружественного косоокості сходяться (конвергируют, езотропія), при якому зорова вісь одного з очей відходить від точки фіксації у напрямку до носа і розходиться (дівергірующім, екзотропія), коли зорова ос відходить до скроні. Такий поділ обумовлено не тільки зовнішнім відмінністю цих форм - напрямком девіації, але також їх етіологічними, патофизиологическими і клінічними особливостями які обумовлюють тактику лікування. Горизонтальна девіація може поєднуватися з вертикальною.

Етіологія і патогенез. Розвиток бінокулярного зору слід розглядати як поступове формування щодостійкої, але динамічною стереотипии нервових процесів. Як ми встанови-ли вище, вже у віці 5-8 тижнів у дитини виявляється спо-можності фіксувати об'єкт обома очима і стежити за ним, а у 3-4-місячного - досить стійка бінокулярна фіксація. До 4-6 місяців формується основний рефлекторний механізм бінокулярного зору - фузионной рефлекс (Фузія) - здатність до злиття в корі великого мозку двох зображень від обох сетчаток в єдину стереоскопічну картину. Формування і становлення досконалого бінокулярного зору відбувається у віці 2-6 років.

На ранніх етапах онтогенезу бінокулярна зорова система і її основний саморегулюючий оптомоторний механізм - біфіксація ще недостатньо стійкі і порівняно легко трансформують-ся під впливом несприятливих факторів зовнішнього і внутрішнього середовища. Це обумовлює можливість і створює потенційні умови для виникнення содружественного косоокості. Чим старий-ше дитина, тим стійкіше бінокулярна зорова система і тим важче вивести її зі стану стереотипии.

Таким чином, косоокість співдружності - переважно патологія раннього дитячого віку.

Безпосередньою причиною виникнення содружественного косоокості є порушення механізму біфіксаціі, т. Е. Спо-можності глазодвигательной системи одночасно направляти на об'єкт фіксації і утримувати на ньому зорові осі обох очей.

До порушення механізму біфіксаціі призводять - низький зір або сліпота одного ока, що ускладнює бінокулярний злиття або робить його взагалі неможливим. Це призводить до нестійкості оптомоторной системи біфіксаціі, яка під впливом конвергентної-дівергентних стимулів, гетерофории і інших легко виходить з ладу. Гірше бачить око перестає фіксувати об'єкт, рас-розглядати іншим оком, і відхиляється в ту або іншу сторону. У дітей молодшого віку розвивається головним чином сходяться косоокість, у більш старших дітей і дорослих - розходиться.

ВУкаіни прийнята класифікація, згідно з якою косоокість підрозділяється на акомодаційна і неакомодаційній. Такий поділ не охоплює всіх форм содружественного косоокості, але дозволяє намітити індивідуальний план лікування хворих.

Акомодаційна косоокість співдружності. Як відомо, акко-модація і конвергенція тісно пов'язані між собою і разом з зрачковим рефлексом складають єдину функціональну систем установки очей до кінцевих відстанях.

Оптимальне відповідність між акомодаційні стимулом конвергентної-дівергентним рухом очей складається в умовах емметропіі. У осіб з не коригувати аметропією це відповідність порушується.

Причиною содружественного косоокості може бути анізометропія з анізейконія - різні розміри зображень на сітківці обох очей. Як і при зниженні зору одного ока, в цьому випадку також спостерігається розлад фузії з тією лише різницею, ч в першому випадку воно викликається головним чином неоднаковий чіткістю монокулярних зображень, а в другому - їх неоднаковою величиною. Бінокулярна зорова система, мабуть, особливо чутлива до анізейконія навіть невисокий ступінь етапі свого інтенсивного формування. Якщо цей етап пройдено бінокулярний зір уже сформовано, то воно не порушується і при більшій анізейконія.

При гіперметропії для кожної відстані потрібно більш сильна акомодація, ніж при емметропіі. Ступінь надмірного посилений акомодації пропорційна ступеню далекозорості. Внаслідок цього при гіперметропії виникає підвищений імпульс до конвергенції. Навпаки, при короткозорості потреба в акомодації або значно знижена, або зовсім відсутній. Це послаблює стимул до конвергенції. Таким чином, при некоррігірованн гиперметропии є тенденція до сходяться косоокість, при некоррігірованной міопії до розходиться косоокість.

Важливе значення в розвитку неакомодаційній содружественного косоокості мають ураження центральної нервової систем особливо в період внутрішньоутробного розвитку або на ранньому етапі; постнатального онтогенезу. Найчастіше це ядерні, корінців і стовбурові парези нервів, що відають рухами очей. У дітей молодшого віку паретичне косоокість, як правило, приймає характер содружественного. Ослаблення паретичной м'язи супроводжується відносним підвищенням тонусу антагоніста, викликає відхилення очі в бік дії останнього.

В умовах, коли бінокулярний зір ще не сформовано косоокості може привести навіть легкий парез м'яза. У міру формування бінокулярного зору можливість розвитку косоокості все більше визначається співвідношенням між ступенем парезу і міцністю фузії. Виражений парез м'яза викликає девіацію, легкий парез - стан, подібне гетерофории, яке проявля-ється тільки при роз'єднанні очей.

Косоокість співдружності називається акомодаційні, якщо під впливом очок девіація усувається, і неаккомода-Ціон, - коли оптична корекція не робить, впливу на стан ока, що косить. Якщо кут косоокості усувається в повному обсязі, то говорять про частково-аккомодационного: косоокості. При неакомодаційній косоокості, як правило, потрібно хіруріі-ня втручання. Операція може знадобитися до в тих ви-чаях аккомодационного косоокості, коли девіація відсутня, якщо хворий надягає окуляри, і з'являється після того як їх зняв.

Важливе значення має виділення альтернирующего (перемежовуючи-ющегося) косоокості, при якому поперемінно косить m правий, то ліве око, і монолатеральною, коли постійно відхилений один певний очей. При поперемінної девіації у ряду хворих одне око буває фіксуючим значно частіше іншого. У таких випадках говорять про альтернирующем косоокості з переважаючим оком. Характер чергування косять очей робить істотний вплив на стан монокулярних і бінокулярних функцій, що в значній мірі пов'язано з феноменом гальмування. При альтер-нірующем косоокості кожне око сам по собі повноцінний, але мож-ливість одночасної участі в зорі обох очей виключена. Поперемінне участь в зорі одного з очей здійснюється за рахунок придушення (гальмування) іншого. Клінічним проявом гальмування є поява функціональної скотоми в поле зору відхиленого ока. Якщо раніше косевшій очей починає фіксувати, то зорова вісь другого ока відхиляється від точки фіксації і функціональна скотома негайно ж виникає в поле зору цього ока.

При монолатеральном косоокості участь в акті зору при двох відкритих очах може приймати тільки одна строго певна монокулярная система, а інша (на стороні відхиленого ока) знаходиться в загальмованому стані. Закріплені в часі, тор-мозной процес набуває нової якості - стає стійким, важко змінним. Це призводить до стійкого зниження гостроти зору постійно косить очі - амбліопії. Так як при Содра Божественним косоокості амблиопия виникає внаслідок розладу бінокулярного зору, тому її називають дисбинокулярная.

За ступенем зниження зору амбліопія ділиться на: низьку (гострота зору 0,8-0,4), середню (0,3-0,2), високу (0,1-0,05), дуже високу (0,04 і нижче).

При амбліопії відзначається поєднання двох факторів - активного гальмування функції центрального зору відхиленого ока і його тривалого неучасті в зоровому акті.

Крім того, амбліопія відрізняється за ступенем фіксації ока, що косить при виключенні з зору ведучого. Якщо зберігаєте функціональну перевагу центральної ямки перед іншими ділянками сітківки і на даний об'єкт направляється зорова вісь очі, то така фіксація називається правильної, або центральної. Прогноз лікування в цьому випадку більш сприятливий.

Станом фіксації розрізняють наступні види амбліопії:

II. Неправильна нестійка і стійка

III. відсутність фіксації

При правильній фіксації розглянутий предмет буде проектуватися на центр жовтої плями, при неправильній - зображення предмета розташується поза центром жовтої плями або на певній ділянці очного дна (стійка нецентральних фіксація). Чергування центральної і нецентральной фіксації свідчить про наявність переміжної фіксації. При відсутності фіксації зображення розглянутого предмета переміщається по очному дну, не затримуючись ні на одній ділянці.

Порушення зорової фіксації при амбліопії - несприятлива прогностична ознака.

Лікування косоокості. Кінцева мета лікування содружественного косоокості - відновлення бінокулярного зору. Тільки при бінокулярний зір повністю відновлюється стереоскопічне сприйняття навколишнього.

З огляду на, що розлад бінокулярного зору настає: перш за все, в результаті наявності аметропії, анизометропии: амбліопії, то лікування необхідно направляти на усунення причин. Отже, перш за все, слід оптично (окулярами, контактними лінзами) провести корекцію аметропії або анизометропии для забезпечення найбільш високого рівня гостроти зору, т. Е. Усунути першопричину розвитку розлади нічного-лярного зору.

Оскільки косоокість призводить до розвитку амбліопії, необ-обхідно провести комплекс заходів щодо усунення амбліопії з метою підвищення зору до максимально можливого.

Система заходів, спрямованих на ліквідацію амбліопії і відновлення гостроти зору, називається плеоптіческое лечени третьому.

Не можна давати зорове навантаження короткозорим, так як вона сприятиме не стільки підвищення зору в результаті устра-вати амбліопії, скільки прискоренню прогресування міопії. Плеоптіческое лікування займає не більше року, якщо воно проводиться регулярно, адекватно станом зору та має виражений благо-приємний результат.

Плеоптікі повинна проводиться, як тільки встановлені показу-ня, т. Е. З 4-6 місяців і до 3-5 років в поліклінічних та домашніх умовах, а з 3 до 6-7 років - в спеціалізованих очних і загальних дитячих садах (де сформовані групи профілактики), в тому числі кабінетах охорони зору дітей, спеціалізованих санаторіях.

Слід особливо відмітити, що якщо регулярне, правильне, систе-тичних плеоптіческое лікування протягом одного року не вирішує амбліопії (зниження зору без видимих ​​морфологи-чеських змін в структурах ока), то це не амблиопия, а якесь субклінічне зміна частіше всього макулярної зони сітківки як наслідок (найчастіше) колишніх крововиливів в цю зону в перина-тальному періоді.

Цей факт підтверджується електроретінографія (ЕРМ). Тому, вже після 2-4-місячного безрезультатного плеоптичного лікування слід здійснити ЕРМ і вирішити, таким чином, є чи об'єктивним тивні передумови до продовження або припинення плеоптікі.

В іншому випадку доводиться спостерігати непоодинокі факти тривалого (роки!) Безрезультатного невиправданого лікування, яке негативні-кові діє і на психоемоційний стан і батьків, і самих дітей. А адже рання діагностика за допомогою ЕРМ дозволяє зробити своєчасно інше лікування відповідно до наявності іншої патології.

У тих випадках, коли є девіація і зір на бачить гірше оці (але з центральної зорової фіксацією) більше 0,1, то до плеоптіческое методу лікування приєднується система мероприя-тий спрямована на відновлення і зміцнення бінокулярного зору - Ортоптіка. Вправи ці різноманітні і характер їх залежить від можливої ​​причини і види косоокості. Найчастіше ортопед-тика передбачає застосування сіноптофор, апарату Форбіс, конвергенцтренера і т. Д. Комп'ютерних програм EYE, контур призм (діплоптіка).

Ортоптичного вправи, як правило, призначаються у віці старше 2-3 років, коли діти розуміють, що вони повинні робити, починаються вони з елементарно простих дій, таких як ігор «на суміщення» ідентичних малюнків з мінімальним дефектом на одному з них.

Наприклад, треба поєднати в один образ два яблука, але в одне з них немає відростка. Після того як такі вправи на стіл здійснюються швидко і правильно, призначаються вправи «на злиття» т. Е. На приладах, коли від пацієнта потрібно «розуміння».

Ортоптіка (діплоптіка) може в деяких випадках привести до усунення косоокості і виробленні на початку одночасного, потім бінокулярного зору. Ці вправи необхідно робити протягом півроку - року після хірургічного етапу лікування. Отже, коли стоїть питання про те, якими є терміни проведення відповідних операцій, то відповідь має бути однозначні коли дитина опанує методиками вправ на приладах, а це - найчастіше буває після 3 років. Таким чином, справа не у віці, в розумінні і вмінні користуватися до операції Ортоптіка. Чим раніше призначаються поряд з плеоптікі ортоптичного вправи, яким «вчаться» діти, тим раніше в дошкільному вік проводиться хірургічне лікування косоокості та, отже, ті більше можливостей досягти повного оздоровлення дитини до вступу до школи.

Вид хірургічного лікування, як і Ортоптіка, залежить від сили або слабкості певних окорухових м'язів, від направ-лення і величини девіації, від аддукціі (приведення) і абдукції (відведення), ступеня акомодації і конвергенції, виду і величини аметропії, впливу очкової корекції на величину девіації і ряду інших чинників.

У разі монолатеральною косоокості оперується тільки одне око, а якщо косоокість альтернуюча, то проводиться ідентична одномоментна операція на відповідних м'язах обох очей. Переважно операції діляться на що послабляють (при сходячи-щемся косоокості) на внутрішніх прямих м'язах (теноміопластіка, рецесія і ін.) Або посилюють (при розходиться косоокості) теж на внутрішніх прямих м'язах (проррафія, резекція сухо-жильної частини з одночасним переміщенням місця прікрепле- ня ближче до лімбу).

При недостатньому ефекті або гіпереффект після операції обя-ково застосовується активна адекватна залишковим косоокості, Ортоптіка протягом півріччя. Якщо вона не дає бажаного результату, то здійснюється повторна операція, частіше теж одномоментно на обох очах, але вже на м'язах-антагоністів.

Після хірургічного втручання ортотропія (сіммет-ковий стан очей) досягається приблизно у 75-85% випадків. Подальше плеопто-ортопто-діплоптіческого цілеспрямоване систематичне лікування протягом півроку призводить до того, що одночасне, а потім і бінокулярний зір виникає не більше ніж в 65-70% випадків.

З огляду на наведені дані про содружественном косоокості, його можливі причини і видах, слід підкреслити, що неакко-модаціонний його характер на відміну від косоокості аккомодационного-го, яке усувається, як правило, без операції (тільки окулярами), передбачає обов'язково хірургічний етап лікування.

Таким чином, лікування содружественного косоокості складається з плеоптичного, ортоптичного і хірургічного лікування. Після операції потрібно закріплює плеопто-ортоптичний або діплоптіческого лікування. Суть методу діплоптікі заклю-чає в створенні природних умов роздратування сетчаток, наприклад шляхом приставления призм, це призводить до диплопії, яка служить стимулом для фузії, т. Е. Біфовеального сліянним-ня зображень. Його застосовують при правильному положенні очей, досягнутому консервативним або хірургічним лікуванням. Діплопіческіе вправи як би воскрешають фізіологічну здатність очі долати двоїння і відновити механізм біфіксаціі - основу нормального бінокулярного зору. На все лікування потрібно близько 2 років наполегливої, цілеспрямованої систематичної роботи офтальмологів спільно з батьками вихователями. Лікування дитини раннього віку має носить «ігровий, цікавий, різноманітний характер».