коморбидность пацієнт

Аркадій Львович Верткин

Ключові слова: коморбідних патологія, фактори ризику, гіпоксія, системне запалення, коморбидность, артеріальна гіпертензія, ожиріння, атеросклероз, алкогольна полівісцеропатія, хронічна обструктивна хвороба легень, коректори метаболізму, статини

скорочення

АГ - артеріальна гіпертонія
АТ - артеріальний тиск
АПФ - ангіотензин-перетворює фермент
ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я
ГК - гіпертонічний криз
ГЛШ - гіпертрофія лівого шлуночка
ДГПЗ - доброякісна гіперплазія передміхурової залози
Шлунково-кишкового тракту - шлунково-кишковий тракт
ЖКХ - жовчнокам'яна хвороба
ІХС - ішемічна хвороба серця
ІК - індекс курця
ІМТ - індекс маси тіла
КТ - комп'ютерна томографія
ЛШ - лівий шлуночок
МКБ - сечокам'яна хвороба
НГН - порушення глікемії натщесерце
НД - небажана дія
НК - недостатність кровообігу
НТГ - порушення толерантності до глюкози
ГІМ - гострий інфаркт міокарда
ОКС - гострий коронарний синдром
ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу
ПІКС - постінфарктний кардіосклероз
ПСА - простатспецифічний антиген
СД - цукровий діабет
СМП - швидка медична допомога
ССЗ - серцево-судинні захворювання
ССО - серцево-судинні ускладнення
ТЕЛА - тромбоемболія легеневої артерії
ФО - фосфоліпіди
ФП - фібриляція передсердь
ХОЗЛ - хронічна обструктивна хвороба легень
ХНН - хронічна ниркова недостатність
ХСВ - хронічне системне запалення
ЧДД - частота дихальних рухів
ЧСС - частота серцевих скорочень
ЕКГ - електрокардіограма
ЕОС - електрична вісь серця

У КРО стан також було оцінено як важкий. В свідомості. Дезорієнтований. ЧДД 18 в хв, в легенях дихання жорстке, хрипів немає. ЧСС 150, ФП, дефіцит пульсу 10-12 уд. в хв. АТ 150/100 мм. рт. ст. У зв'язку зі скаргами на головний біль, запаморочення, нудоту і дезорієнтацію пацієнт був консультував неврологом, який висловив припущення про інфаркт головного мозку, виконана КТ, на якій виявлено ознаки інфаркту головного мозку. Пацієнт був переведений в нейрореанімаціонние відділення, де на 4 добу, незважаючи на проведене лікування, при наростаючих явищах набряку головного мозку хворий Скон почався.
На аутопсію труп був направлений з діагнозом:
Комбінована патологія:
• Основний: 1. Інфаркт головного мозку в басейні лівої мозкової артерії.
2. ІХС: Постінфарктнийкардіосклероз.
• Шпалери: Гіпертонічна хвороба III ст. ступінь АГ -3, ризик ССО -4.
• Ускладнення: Постійна форма фібриляції передсердь, тахісістолія. НК 2. Набряк головного мозку.
• Супутні: ХОЗЛ: хронічний обструктивний бронхіт, поза загостренням. МКБ. ДГПЗ. ЖКХ. Холецистектомія.
При аутопсії (див. Додаток, рис. 1-5) клінічний діагноз був підтверджений.

А ось ще один приклад.

Що ж об'єднує ці два випадки?
У першому спостереженні - судинний, у другому - легеневий хворий. Обидва чоловіки, що мають тривалий анамнез різних захворювань (не менше 5), які слід трактувати, як коморбидность. Саме про коморбідності і піде мова далі.
Наявність одного захворювання у пацієнта, особливо похилого віку, - сьогодні рідкісне явище. Набагато частіше зустрічається поєднання двох і більше нозологічних одиниць. Однак сучасні тенденції вузької спеціалізації призвели до того, що лікарі консультують хворого по окремим органам і системам. Як сказав К. Прутков: «Спеціаліст подібний флюсу: повнота його одностороння». Разом з тим в століття тотальної поширеності коморбідних патології потрібно інтегральна оцінка стану хворого.

Виділяють дві основні ролі коморбидности - це клінічна та економічна. Один по одному про кожну з них.

Клінічна роль коморбидности

Малюнок 1.Рост випадків коморбідних патології за даними аутопсії

До того ж з віком збільшується і число хронічних захворювань від 2,8 у молодих пацієнтів до 6,4 - у людей похилого віку [8, 9] (рис. 2). Найбільш часто в практиці лікаря зустрічаються комбінації з двох і трьох нозологій, але в поодиноких випадках (до 2,7%) у одного пацієнта поєднуються до 6-8 хвороб одночасно - індекс коморбідності [10]. Таким чином, коморбидность є масовим явищем, що зачіпають практично кожного пацієнта, особливо похилого віку.

Малюнок 2. Вік і коморбидность

2. Коморбідних видозмінює класичну клініку перебігу захворювань, ускладнює стан хворих, подовжує діагностичний процес і ускладнює лікування хворих.
Коморбідних - це не просто механічна суммация кількох нозологій, а певна взаємодія хвороб, що приводить до виникнення нового патоморфологического стану і формує в результаті нову хворобу з індивідуальними клінічними проявами, що вимагає персоніфікованої терапії (рис. 3).

Малюнок 3.Взаімодействіе окремих нозологій в структурі коморбидности

Малюнок 4.Збільшення ризику смерті в залежності від кількості хвороб в структурі коморбидности

Таким чином, наявність коморбідної патології визначає несприятливий прогноз для пацієнта.
4. Вимушена полипрагмазия.
Поєднані захворювання вимагають призначення великого числа лікарських препаратів.
Це, безумовно, підвищує ризики ускладнень, пов'язаних з полипрагмазией, збільшуючи матеріальні витрати пацієнтів і знижуючи їх комплаенс.
За даними Л. Б. Лазебника, пацієнти старше 60 років в середньому щодня приймають 5,8 лікарських препаратів. Причому, чим старше стає пацієнт, збільшується і кількість прийнятих препаратів: до 80 років їх кількість досягає вже 8 (рис. 5).

Малюнок 5.Средняя число лікарських препаратів, щодня приймаються літніми пацієнтами

Кількість прийнятих лікарських препаратів збільшується і з числом захворювань (рис. 6).

Малюнок 6.Завісімость числа лікарських препаратів від числа хвороб

А в підсумку, збільшення кількості препаратів призводить до зниження інтегрального показника їх ефективності (рис. 7).

Малюнок 7.Еффектівность лікарських препаратів при поліпрагмазії

Ефективність политерапии знижується і при ігноруванні відомих лікарських взаємодій. Так, в 20-30% випадків пацієнти з АГ приймають одночасно з гіпотензивними препаратами ще й НПЗП, які не тільки знижують антигіпертензивний ефект, наприклад, бета-блокаторів, інгібіторів АПФ, але і є небезпечними для серцево-судинної системи.
Вимушена полипрагмазия збільшує ризик розвитку НД препаратів у літніх хворих в 5-7 разів в порівнянні з більш молодими пацієнтами. Частота розвитку НД пропорційна кількості прийнятих ліків: 6% - при прийомі 1 препарату, 50% - 5 препаратів і становить майже 100% при прийомі 10 ліків.
Таким чином, одночасне лікування декількох захворювань вимагає суворого обліку сполучуваності препаратів і дотримання правил раціональної фармакотерапії, заснованої на постулатах Е. М. Тареева «Кожне непоказаних ліки протипоказано».

Економічна роль коморбидности

Сучасні умови роботи лікаря припускають не тільки адекватне ведення пацієнта з медичної точки зору, але і облік економічних витрат лікувального закладу на кожного пацієнта. При цьому абсолютно зрозуміло, що наявність коморбідної патології призводить до великих економічних витрат, ніж при лікуванні єдиною нозології. Так, в США приблизно 80% витрат на медичне обслуговування витрачається на хворих з чотирма і більше хронічними захворюваннями [17]. У США виплати по страховці у пацієнта з 1 хворобою складають 211 доларів, тоді як з 4 і більш хворобами - майже 14 тис. Доларів. Наприклад, у пацієнтів з СД та коморбідних захворюваннями значно підвищується використання медичних ресурсів. При відсутності, а також наявності одного, двох, трьох і більше супутніх захворювань частота контактів з лікарем загальної практики становила 9, 14, 21 і 29%, виписка рецептів - 18, 26, 40 і 57%, число госпіталізацій на рік - 1, 7, 2,3, 2,9 і 3,2%. ВУкаіни поки даних про вартість лікування коморбідних пацієнтів немає, але можна не бути економістом і розуміти, що вона не мала.
Крім збільшення вартості діагностичних і лікувальних заходів при коморбідних патології збільшуються терміни госпіталізації, що виражається в збільшенні ліжко-дня, а значить, і вартості лікування.
Крім того, наявність клінічного патоморфозу у коморбідних пацієнтів призводить до діагностичних помилок і непрофільної госпіталізації хворих, що також значно підвищує економічні витрати.
Отже:
1. Коморбідні пацієнти становлять абсолютну більшість.
2. Існує «коморбидность патоморфоз»: зміна звичної клініки захворювань, що призводить до тактичних помилок і розбіжності діагнозів при летальному результаті.
Кінець ознайомчого фрагмента. Full version