Клініка і ведення пологів при дістоціі плічок

Дистоція плічок або утруднене народження (виведення) плічок. Shoulder dystocia - ускладнення пологів в головному передлежанні, коли після народження голівки, крім дбайливого потягу, що сприяє звільненню плічок з родового каналу, необхідне застосування додаткових прийомів для завершення пологів. Найбільш часто дистоция плічок формується в результаті затримки переднього плічка плоду на верхньому краї лона і / або заднього на поверхні крижів.

Епідеміологія
Частота дістоціі плічок коливається від 0,6 до 2,8% і в останні роки відзначено її збільшення. Причинами зростання частоти дістоціі плічок є збільшення віку породіль, частоти ожиріння, маси новонароджених.

При дістоціі плічок має місце високий рівень материнського і неонатального травматизму. Так для ускладнень у матері характерні:
- розриви піхви - 19%;
- післяпологові кровотечі - 11%;
- розриви промежини - 4%;
- розриви шийки матки - 2%.

Травматизм новонароджених включає:
- травма плечового сплетення;
- параліч Ерба (СV-vi), параліч Клюмпке (СVII-ТhI);
- перелом плечової кістки;
- перелом ключиці;
- черепно-мозкова травма в 70% при затримці народження плічок більше 7 хвилин.

В цілому травматизм новонародженого спостерігають в 15-29% всіх спостережень, причому найбільш часто зустрічається травма плечового сплетення (в 68%).

Навіть своєчасне і правильне використання стандартних прийомів ведення другого періоду пологів при дістоціі плічок не завжди дозволяє уникнути ускладнень.

Класифікація:
• Висока дистоция плічок - затримка народження обох плічок (двостороння дистоция плічок).
• Низька дистоция плечіков- затримка народження одного плеча (переднього).

Існує також класифікація, заснована на ступені вираженості дістоціі плічок.

Етіологія
Фактори ризику дістоціі плічок:
- Дистоція плічок в анамнезі;
- цукровий діабет, в тому числі гестаційний;
- вузький таз;
- ожиріння матері;
- многорожавшие;
- вік матері до 20 і більше 35 років.
- надмірна прибавка маси тіла матері за час вагітності (більше 20 кг);
- великий плід;
- низький зріст вагітної;
- переношування;
- звуження і / або аномальна форма таза;
- слабкість пологової діяльності; затяжні пологи;
- вагінальні родоразрешающей операції;
- виражене конфігурація голівки з утворенням великої родової пухлини;
- ятрогенний фактор (раннє «растужіваніе» із застосуванням прийому Вальсаль-ви);
- родостимуляция окситоцином.

Основним фактором ризику вважають великий плід, особливо при збільшеному щодо груди / голова (chest-to-head diameter ratio). При тривалому II періоді пологів і великому плоді частота дістоціі плічок досягає 23%. Близько половини всіх спостережень дистоция плічок - так звана «ідіопатична дистоция плічок», коли відсутні будь-які відомі фактори ризику.

патогенез
При неускладненому перебігу другого періоду пологів в момент розгинання і народження голівки плоду його плечики опускаються в площину входу в косому або поперечному розмірі таза.

Потім, при проходженні плічок через порожнину тазу відбувається їх внутрішній поворот. В результаті поступально обертального руху плечики на тазовому дні встановлюються в прямому розмірі площини виходу. Внутрішній поворот плічок супроводжується зовнішнім поворотом головки.

Після встановлення плічок в прямому розмірі виходу тазу, акушерка дбайливо надає плоду напрямок донизу і ззаду, допомагаючи переднього плечики викотитися до його верхньої третини з під лонної кістки. Потім напрямок обережно змінюється на протилежне і з промежини народжується заднє плічко, після чого повністю весь плечовий пояс. Дистоція плічок найбільш часто виникає при встановленні плічок в прямому розмірі площини входу в малий таз і затримки переднього плічка над лобковим зчленуванням.

Клінічна картина і діагноз
Особливості перебігу пологів:
- дбайливе відхилення головки не супроводжується народженням плічка;
- затримка народження плічок більше 1 хвилини після народження голівки плоду.
- якщо при народженні голівки не відбувається зовнішнього повороту і головка щільно охоплена вульвой, підборіддя втягується і опускає промежность- «симптом черепахи»;
- шия плода не візуалізується і не пальпується.

лікування
Діяти слід швидко, уникаючи трьох речей (в англійській літературі 3 P: pulling, pushing, pivoting):
- не зволікати (не виробляти надмірних тракцій за головку), може статися більш сильне вбивання плічка над лоном;
- не штовхається (Не намагатися видавлювати плід), це пов'язано з високою частотою неонатальних ускладнень і призводить до розриву матки;
- не згинати (не здійснювати надмірних латеральних згинань головки), так як це призводить до травми плечового нервового сплетіння.

В англомовному акушерстві є мнемонічна абревіатура HELPERR [H - help, покликати на допомогу, E - evaluate for episiotomy (подумати про епізіотомії), L - legs, ноги (прийом Мак-Робертса), P - pressure, тиск (над лобком), E - enter, ввести руку (для внутрішнього повороту), R - remove, видалити, витягти задню ручку, R - roll, повернути ( «на всі чотири»)].

Вперше мнемонічний термін «HELPERR» був запропонований Carlan і співавт. Термін досить легко дозволяє згадати в гострій ситуації послідовність дій при дістоціі плічок. Одне з основних правил при наданні всіх посібників - виняток потуг. Ефективним може бути будь-який з прийомів, але жоден з них не є універсальним. H - help (допомога) Відпрацьований сценарій дій всіх учасників (Викликати відповідального лікаря, акушерку, неонатолога, анестезіолога-реаніматолога). E - evaluate for episiotomy (розглянути необхідність епізіотомії), (збільшує простір для проведення вагінальних прийомів і вилучення задньої ручки, хоча застосування епізіотомії не знижує ризик травми плечового нервового сплетіння). Виконується на розсуд лікаря, провідного роди.L - legs, the McRoberts maneuver (ноги - прийом Мак-Робертса). Максимальне згинання ніг породіллі в тазостегнових суглобах.

Породілля з допомогою акушера спочатку розгинає ноги, потім швидко згинає в тазостегнових суглобах, притискаючи до живота, прийом може бути повторений:
- ефективний в 90% випадків дістоціі плічок легкого та середнього ступеня тяжкості;
- рекомендується в якості прийому першого ряду;
- є неінвазивний, що не травматичним, простим у виконанні прийом першого ряду.

Цей прийом не збільшує розміри таза, але змінює кут його нахилу, тим самим випрямляючи попереково-крижовий кут, дозволяє заднього плечики опуститися нижче мису крижів і, за допомогою згинання хребта плода у напрямку до переднього плечики, допомагає змістити фіксоване плече і зменшує кут нахилу таза.

При відсутності ефекту від перерахованих вище заходів ступінь дістоціі плічок визнається вираженою. У цій ситуації можливе застосування наступних прийомів: Перелом ключиці (Clavicle fracture) Вжити спробу перелому ключиці з метою зменшення діаметра плечового пояса.

Сімфізіотомія. Розсічення передніх волокон лонного зчленування після латерального зміщення уретри - для збільшення розмірів таза. Однак ця операція супроводжується материнської захворюваністю і низькою частотою успішного результату для плоду, що, мабуть, обумовлено тривалим перебігом гіпоксії.

Прийом Заванеллі. Якщо, як і раніше, не вдається досягти народження плечового пояса J.A. O'Leary, H.B. Leonetti рекомендують вдатися до заправляючи-нию головки по Заванеллі (cephalic replacement). Суть прийому полягає в заправленому голівки плоду назад в порожнину малого таза з подальшим кесаревим розтином. Однак, слід враховувати, що частота успішного застосування даного прийому значно варіює і слід враховувати, що на цій стадії ступінь гіпоксичного ураження плода нерідко не дозволяє попередити розвиток дитячого церебрального паралічу.

Для проведення прийому Заванеллі слід:
- почати підготовку до кесарів розтину;
- приступити до інтенсивного токолізу;
- при можливості - кардіомоніторинг плода;
- швидко провести заправлені головки.

Абдомінальне допомога при дістоціі плічок під час кесаревого розтину. Також при вираженій дістоціі плічок можливе застосування абдомінального допомоги під час кесаревого розтину. Цей метод слід розглядати як альтернативу прийому Зава-нелли.

Послідовність етапів:
- натиснути долонею одночасно на головку, щелепи і шийну область у напрямку до прямої кишки і трохи краніальної, щоб полегшити вивільнення переднього плічка;
- після вивільнення переднього плічка сильно натиснути на дно матки;
- в цей же час тиск на щелепи і шийну область зміщується трохи убік прямої кишки.

Метод має ряд переваг. Основна вимога - досить сильний і постійний тиск асистента на дно матки. Якщо прийом застосований правильно, то плечове сплетіння НЕ буде пошкоджено і цілком можна уникнути гіпоксичних пошкоджень через затяжну вигнання. Корисно також буває спробувати спочатку народити задню ручку, як при закиданні ручок при тазовому передлежанні, але в зворотному напрямку.

Ситуацію дістоціі плічок необхідно правильно відобразити в історії пологів. При цьому повинно бути зафіксовано.
• Час народження головки.
• Напрямок повороту головки після її народження.
• Послідовність прийомів, їх тривалість.
• Час народження тулуба.
• Список фахівців, які надавали допомогу, і час їх прибуття в пологовий зал.
• Стан дитини після народження.
• рН крові з пуповини, взятої відразу після народження