Клінічні ознаки і симптоми
Недостатність кори надниркових залоз характеризується непомітним початком і повільним наростанням стомлюваності, м'язовою слабкістю, анорексією, нудотою і блювотою, зниженням маси тіла, пігментацією шкіри і слизових оболонок, гіпотензією та іноді гіпоглікемією (табл.325-10). Однак в залежності від тривалості і вираженості гіпофункції надниркових залоз спектр симптомів може варіювати від скарг на легку хронічну стомлюваність до явного шоку, пов'язаного з гострою масивною деструкцією надниркових залоз, як при синдромі, описаному Уотерхауса і Фрідеріксеном.
Кардинальним симптомом є астенія. Спочатку вона може бути спорадичною, що виявляється в основному в періоди стресів, але в міру подальшого порушення функції надниркових залоз слабкість наростає, поки хворий не виявляється інвалідом, вимушеним постійно залишатися в ліжку.
Дуже яскравою ознакою може бути гіперпігментація, але її відсутність не виключає діагнозу хворобі Аддісона. Вона часто набуває вигляду дифузного коричневого, рудого або бронзового потемніння як відкритих, так і закритих частин тіла, таких як лікті або шкірні складки на руках, а також і в нормі пігментованих ділянок, таких як ареоли навколо сосків. На слизових оболонках можуть з'являтися синювато-чорні плями.
Таблиця 325-10.Частота симптомів і ознак при хворобі Аддісона,%
Потреба в солі
Пігментація слизових оболонок
Зниження маси тіла
Анорексія, нудота і блювота
Гіпотензія (менше 110/70 мм рт.ст.)
У деяких хворих з'являються темні веснянки, а іноді утворюються парадоксальні неправильної форми плями вітиліго. Як раннього ознаки хворі можуть відзначати незвичайну збереження засмаги після перебування на сонці.
Часто зустрічається артеріальна гіпотензія, ав важких випадках артеріальний тиск може падати до 80/50 мм рт. ст. і нижче. При переході хворого у вертикальне положення гіпотензія зазвичай посилюється.
Хворі нерідко скаржаться на порушення функції шлунково-кишкового тракту. Симптоми можуть варіювати від легкої анорексії з схудненням до виснажливої нудоти, блювоти, проносу і розлитих болів в області живота, які іноді досягають такої сили, що можуть бути прийняті за симптом гострого живота. Крім того, у хворих з недостатністю надниркових залоз часто відзначаються виражені зміни особистості, зазвичай у формі підвищеної дратівливості і занепокоєння. Нерідко загострюються почуття смаку, нюху і слуху, нормалізуються при лікуванні. У жінок через випадання продукції надниркових андрогенів часто зменшується оволосіння пахвових западин і лобка.
Ріс.325-11. Діагностична схема, застосовувана при обстеженні хворих з підозрою на недостатність надниркових залоз.
При недостатності надниркових залоз, зумовленої пухлинами гіпофіза або ідіопатичним пангіпопітуітарізмом, відзначається дефіцит і інших гіпофізарних гормонів. З іншого боку, недостатність АКТГ може бути ізольованою, як це має місце після тривалого застосування екзогенних глюкокортикоїдів.
Оскільки результати окремих визначень рівнів гормонів в ході цих скринінг-тестів можуть виявитися сумнівними, діагноз завжди слід підтверджувати результатами безперервної інфузії АКТГ протягом 24 год. Здорових осіб і хворих з вторинною недостатністю надниркових залоз можна розрізнити за результатами тесту толерантності до інсуліну або тесту з метопіроном. зникає звичайна петля зворотного зв'язку в системі кортизол - гіпоталамус - гіпофіз. При вторинної же недостатності рівні АКТГ в плазмі знижені або неадекватно нормальні (ріс.325-11).
Диференціальна діагностика. В силу поширеності таких скарг, як слабкість і стомлюваність, клінічна діагностика ранніх стадій недостатності надниркових залоз часто утруднена. Однак легкі порушення з боку шлунково-кишкового тракту із зменшенням маси тіла, анорексією і підозрою на посилену пігментацію виправдовують проведення стимуляційного тесту з АКТГ для виключення недостатності надниркових залоз, особливо до початку стероїдної терапії. Зниження маси тіла допомагає оцінити значення слабкості і нездужання. Збільшення маси тіла в поєднанні з втомлюваністю більш характерно для депресивних синдромів. Труднощі можуть виникати в зв'язку з расовими особливостями пігментації у багатьох хворих, але пацієнти з аддисоновой хворобою відзначають, що пігментація у них з'явилася недавно і інтенсивність її наростає. Гіперпігментацією супроводжуються і інші захворювання, але аддисонова хвороба характеризується своєрідним кольором і розподілом пігменту. У сумнівних випадках визначають рівень АКТГ і проводять оцінку надниркових резервів.
Лікування. Всі хворі з аддисоновой хворобою повинні отримувати специфічну замісну терапію гормонами. Подібно хворим на діабет, ці особи потребують ретельного і постійного навчання з питань свого захворювання. Оскільки надниркові залози виробляють гормони трьох основних класів, два з яких - глюкокортикоїди та мінералокортикоїди - мають особливе клінічне значення, замісна терапія повинна передбачати корекцію обох дефіцитів. Наріжним каменем лікування служить кортизон (або кортизол). Дози кортизону варіюють від 12,5 до 50 мг в день, причому більшість хворих отримують 25-37,5 мг в дрібних дозах. Застосовують також кортизол (30 мг в день) або преднізолон (7,5 мг в день) в дрібних дозах. З огляду на дію стероїдів на слизову оболонку шлунка, хворим слід рекомендувати прийом кортизону з твердою їжею або, якщо це важко, з молоком і антацидними препаратами. Крім того, більшу частину добової дози (наприклад, 25 мг кортизону) слід приймати вранці, а решту - ввечері, щоб імітувати нормальний добовий ритм секреції надниркових залоз. У деяких хворих на початку лікування виникають безсоння, дратівливість і психічне збудження; дози гормонів в таких випадках слід зменшити. Іншими показаннями до зниження доз глюкокортикоїдів є гіпертензія, діабет або гострий туберкульоз.
Оскільки такі низькі кількості кортизону або кортизолу не можуть замістити дефіцит секреції мінералокортикоїдів, необхідно призначати додаткові препарати. Для цієї мети використовують пероральний прийом 0,05-0,1 мг фторкортізона на добу. Якщо є показання до парентерального введення, можна щодня вводити внутрішньом'язово 2-5 мг дезоксикортикостерону в маслі.
Ускладнення глюкокортикоидной терапії, за винятком гастриту, при дозах, що використовуються для лікування з приводу хворобі Аддісона, виникають рідко. Ускладнення минералокортикоидной терапії зустрічаються частіше; до них відносяться гіпокаліємія, набряки, підвищення артеріального тиску, збільшення розмірів серця і навіть застійна серцева недостатність, пов'язана з затримкою натрію. У процесі лікування хворих з аддисоновой хворобою слід періодично реєструвати масу тіла, рівень калію в сироватці крові і артеріальний тиск.
Всі хворі з недостатністю надниркових залоз, включаючи і перенесли двосторонню адреналектомію, повинні завжди мати при собі медичну карту; їх потрібно навчати способу парентерального самовведення стероїдів і ставити на обліку національній системі швидкої допомоги.
Спеціальні проблеми лікування. У періоди інтеркурентних захворювань дозу кортизону або кортизолу слід підвищити до 75-150 мг на добу. Якщо пероральний прийом препарату неможливий, потрібно використовувати парентеральні шляхи введення. Подібно до цього, додаткове кількість глюкокортикоїдів слід вводити перед хірургічною операцією або видаленням зубів. Хворі повинні також знати про необхідність збільшувати дозу фторкортізона і додавати до нормального дієті надлишок солі в періоди важкого фізичного навантаження, що супроводжується потовиділенням, при дуже жаркій погоді, а також в разі шлунково-кишкових розладів. Орієнтовна схема стероїдної терапії хворих з недостатністю надниркових залоз, які направляються на велику хірургічну операцію, приведена в табл.325-11. Ця схема передбачає в день оперативного втручання імітацію секреції кортизолу у здорових осіб, що піддаються тривалому важкого стресу (10 мг / год, 250-300 мг / 24 год). Потім, при нормальному перебігу послеопера-
Таблиця 325-11.Схема стероїдної терапії у хворих з аддисоновой хворобою, що піддаються великому хірургічному втручанню 1
1 Дози всіх стероїдів дані в міліграмах. ційного періоду і відсутності субфебрилитета, дози кортизолу знижують на 20-30% на добу. При дозах кортизолу вище 100 мг на добу в парентеральномувведенні минералокортикоидов немає необхідності, оскільки і сам кортизол в настільки великому дозуванні викликає мінералокортикоїдні ефекти.
Вторинна недостатність кори надниркових залоз. Недостатність гипофизарного АКТГ викликає вторинну недостатність кори надниркових залоз. Дефіцит АКТГ може бути вибірковим, як це спостерігається після тривалого введення надлишку глюкокортикоїдів, або поєднуватися з множинною недостатністю тропних гормонів гіпофіза (пангипопитуитаризм) (див. Гл.321). У хворих з вторинною гіпофункцією кори надниркових залоз відзначають більшість тих же ознак і симптомів, що і у хворих з аддисоновой хворобою, але для них характерна відсутність гіперпігментації, так як рівні АКТГ і споріднених пептидів знижені. Дійсно, хворі з первинною і вторинною недостатністю надниркових залоз розрізняються за рівнем АКТГ в плазмі: він підвищений у перших і знижений (або взагалі відсутня) у друге. У хворих з повною недостатністю гіпофіза є також ознаки і симптоми, характерні для дефіциту багатьох гормонів. Додатковим ознакою, що дозволяє відрізнити первинну недостатність кори надниркових залоз від вторинної, є близький до норми рівень секреції альдостерону, що спостерігається при гіпофізарної недостатності або ізольованому дефіциті АКТГ (див. Ріс.325-11). У хворих з гіпофізарної недостатністю може мати місце гіпонатріємія, зумовлена розведенням крові або меншим, ніж в нормі, приростом секреціїальдостерону у відповідь на різке обмеження прийому натрію. Однак дані про важкоїдегідратації, гіпонатріємії і гіперкаліємії характерні для вираженого дефіциту мінералокортикоїдів і наводять на думку про первинну недостатності кори надниркових залоз.
У хворих, які тривалий час отримують стероидную терапію, незважаючи на зовнішні ознаки синдрому Кушинга, розвивається недостатність надниркових залоз в силу тривалого пригнічення гіпоталамо-гіпофізарної осі і атрофії надниркових залоз, зумовленої відсутністю ендогенного АКТГ. Таким чином, у цих хворих є два дефіциту: втрата реактивності надниркових залоз по відношенню до АКТГ і відсутність секреції гіпофізарного АКТГ. Для таких хворих характерні низькі рівні кортизолу і АКТГ в крові, низька фонова екскреція стероїдів і порушення реакцій на АКТГ і метопіроном. У більшості хворих з викликаної стероїдами недостатністю надниркових залоз в кінці кінців відновлюється нормальна реактивність гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, але терміни такого відновлення коливаються в окремих випадках від днів до місяців. Відновлення функції гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи зручно оцінювати за допомогою швидкого тесту з АКТГ. Так як концентрації кортизолу в плазмі після введення косінтропіна і в ході інсулінової гіпоглікемії тісно корелюють, швидкий тест з АКТГ дозволяє отримати інтегральну оцінку гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової функції. Додаткову оцінку гипофизарного резерву ендогенного АКТГ проводять за допомогою стандартних метопіронового і інсулінотолерантний тестів.
Замісна глюкокортикоїдних терапія у хворих з вторинною недостатністю кори надниркових залоз не відрізняється від такої у хворих з аддисоновой хворобою. У замісної минералокортикоидной терапії зазвичай немає потреби, оскільки секреція альдостерону зберігається. У всьому іншому лікування хворих з вторинною недостатністю кори надниркових залоз базується на тих же принципах.
Гостра недостатність кори надниркових залоз. В основі гострої недостатності кори надниркових залоз лежать кілька процесів. Один з них - адреналовий криз, є швидке і різке наростання симптомів хронічної надниркової недостатності, що викликається зазвичай сепсисом або хірургічним стресом. Інший полягає в гострій геморагічної деструкції обох наднирників, пов'язаної зазвичай з важкої септицемией (синдром Уотерхауса -Фрідеріксена). Описано також крововилив у наднирники на тлі підвищеної активності їх коркового шару при антикоагулянтної терапії в найближчі терміни після інфаркту міокарда. Крововилив у наднирники внаслідок родової травми іноді зустрічається у новонароджених. Воно спостерігалося також під час вагітності, при ідіопатичному тромбозі надниркових вен і як ускладнення венографии (наприклад, інфаркт аденоми). Третя і, ймовірно, найбільш часта причина гострої недостатності надниркових залоз - швидка відміна стероїдної терапії у хворих з атрофією надниркових залоз на грунті хронічного введення стероїдів. У хворих з вродженою гіперплазією наднирників і в осіб, які отримують фармакологічні засоби, здатні пригнічувати синтез стероїдів (такі як ми Гота), важкий стрес також може викликати гостру недостатність надниркових залоз
Адреналовий криз. Прогноз у хворих з аддисоновой хворобою залежить в основному від профілактики та лікування адреналових кризів. Тому в разі інфекції, травми (включаючи хірургічні операції), шлунково-кишкових розладів або інших видів стресу необхідно негайно збільшити дози прийнятого гормону. У нелікованих хворих загострюються предсуществующие симптоми, посилюються нудота, блювота і болі в животі, можлива важка лихоманка. Сонливість переходить в ступор, а артеріальний тиск і пульс падають до рівня, характерного для важкого гіповолемічного судинного шоку. На відміну від цього у хворих, що раніше перебували на хронічної глюкокортикоидной терапії, до самого кінця може і не виникати різкого зневоднення або гіпотензії, так як секреція мінералокортикоїдів зазвичай зберігається. У всіх випадках кризу необхідно шукати його причину. Часто нею служить інтеркурентних інфекція, коли забувають або не можуть збільшити дозу підтримує препарату.
Лікування повинне бути спрямоване насамперед на швидке підвищення рівня глюкокортикоїдів в крові і заповнення дефіциту натрію і води. Тому слід негайно почати внутрішньовенну інфузію 5% розчину глюкози в звичайному фізіологічному розчині з разовим внутрішньовенним введенням 100 мг кортизолу і подальшої безперервної його інфузією зі швидкістю 10 мг / год. У разі закупорки системи або несподіваного припинення інфузії подругою причини слід внутрішньом'язово ввести 50 мг кортизону ацетату. Гіпотензію коригують інтенсивним та дефіциту натрію і води. Якщо кризу передували тривала нудота, блювота або дегідратація, може знадобитися вливання декількох літрів сольового розчину вже за перші години. Як доповнення до заходів корекції об'єму рідини в крайніх ситуаціях іноді виникає необхідність в судинозвужувальних засобах. При введенні великих доз стероїдів, наприклад 100-200 мг кортизолу, досягається максимальний мінералокортикоїдної ефект і додаткове введення мінералокортикоїдів виявляється зайвим. Після поліпшення стану хворого повинен отримувати питво, а дози стероїдів поступово знижують протягом декількох наступних днів до підтримуючого рівня з відновленням при необхідності замісної минералокортикоидной терапії (див. Табл.325-11).