клінічна електрокардіографія

Суворов А. В. Клінічна електрокардіографія. - Нижній Новгороду

Книга Суворова А. В. є хорошим, повним пособіемучебніком для лікарів кардіологів, терапевтів та студентів старших курсів мединських інститутів по всіх майданчиках електрокардіографії. Детально описано особливості запису ЕКГ, нормальна ЕКГ в стандартних і однополюсні відведення, всі види атріовентрикулярних блокад, блокади ніжок пучка Гіса, особливості ЕКГ при гіпертрофії, порушеннях провідності, аритміях, інфаркті міокарда, ІХС, тромбоемболіях, порушеннях мозкового кровообігу і т. П.

Друкується за рішенням редакційно-видавничої ради НМІ

Рецензент професор А. А. ОБУХОВА

Посібник по електрокардіографії побудовано традиційно: спочатку коротко викладено електрофізіологічні основи електрокардіографії, детально представлений розділ нормальної ЕКГ в стандартних, однополюсних і грудних відведеннях, електричне стан серця. У розділі «ЕКГ при гіпертрофії міокарда» описані загальні ознаки і критерії гіпертрофії передсердь та шлуночків.

При описі порушень ритму і провідності представлені патогенетичні механізми розвитку синдромів, клінічні прояви та лікарська тактика.

Детально висвітлені розділи по ЕКГ діагностиці ІХС, особливо інфаркту міокарда, а також інфарктоподобние захворювань, що мають велике значення для практики.

За складним ЕКГ синдромів розроблений алгоритм діагностичного пошуку, який полегшує діагностику патології.

Книга призначена для лікарів, які бажають самостійно або за допомогою викладача в короткий термін вивчити теорію і практику цієї важливої ​​галузі кардіології.

1. ТЕХНІКА ЗНЯТТЯ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАМИ

Електрокардіограма записується за допомогою електрокардіографів. Вони можуть бути одноканальними і багатоканальними. Все електрокардіографи (рис. 1) складаються з вхідного пристрою (1), підсилювача біопотенціалів серця (2) і реєструючого пристрою (3).

Вхідний пристрій представляє собою перемикач відведень та відходять від нього кабелями різного кольору.

Підсилювачі мають складну електронну схему, що дозволяє посилити біопотенціали серця в кілька сот разів. Джерелом живлення підсилювача можуть бути акумулятори або мережу змінного струму. З метою безпеки при роботі з електрокардіографом і для попередження перешкод в обов'язковому порядку апарат заземляють за допомогою дроту, один кінець якого прикріплюють до спеціальної клеми електрокардіографа, а інший - до спеціального контуру. При його відсутності в екстрених випадках можна використовувати для заземлення (як виняток) водопровідні труби центрального опалення.

Реєструючий пристрій переводить електричні коливання в механічні. Механічна пір'яна запис здійснюється чорнилом або під копіювальний папір. Останнім часом широкого поширення набула теплова запис.

Суть в тому, що нагріте електричним струмом перо розплавляє легкоплавкий шар стрічки, оголюючи чорну основу.

Для запису ЕКГ хворого укладають на кушетку. Для отримання хорошого контакту під електроди підкладають марлеві серветки, змочені фізіологічним розчином. Електроди накладають на внутрішні поверхні нижньої третини верхніх і нижніх кінцівок, кабель червоного кольору підключається до правої руки, чорного кольору (заземлення пацієнта) - до правої ноги, жовтого кольору - до лівої руки і кабель зеленого кольору - до лівої нижньої кінцівки. Грудної електрод у вигляді груші з присоскою з'єднується з кабелем білого кольору і встановлюється в певні позиції на грудній клітці.

Запис ЕКГ починається з контрольного милливольта, який має дорівнювати 10 мм.

В обов'язковому порядку записуються 12 відведенні - три стандартних, три однополюсних і шість грудних відведень, III, avF відведення бажано знімати в фазі вдиху. За свідченнями реєструються додаткові відведення.

У кожному відведенні слід записувати не менше 5 комплексів QRS, при аритміях одне з відведення (II) записується на довгу стрічку. Стандартна швидкість запису становить 50 мм / сек, при аритміях для скорочення витрат паперу використовується швидкість 25 мм / сек. Вольтаж комплексів QRS можна збільшувати і зменшувати в 2 рази в залежності від завдання дослідження.

Заявка на ЕКГ дослідження пишеться на спеціальному бланку або в журналі, де вказується П.І.Б. пол, АТ, вік хворого, діагноз. Обов'язково слід повідомляти про проведеної лікарської те-

рапии серцевимиглікозидами, β-блокаторами. сечогінними, електролітами, протиаритмічними препаратами хінідинових ряду, раувольфии і ін.

2. електрофізіологічних ОСНОВИ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ

Серце - порожнистий м'язовий орган, розділений поздовжньої перегородкою на дві половини: ліву артеріальну і праву венозну. Поперечна перегородка ділить кожну половину серця на два відділи: передсердя і шлуночок. Серце виконує певні функції: автоматизму, збудливості, провідності і скоротливості.

Автоматизм - здатність провідної системи серця самостійно виробляти імпульси. Найбільшою мірою функцією

автоматизму володіє синусовий вузол (центр автоматизму першого порядку). У спокої в ньому виробляється 60- 80 імпульсів в хвилину. При патології джерелом ритму може бути атріовентрикулярний вузол (центр автоматизму другого порядку), він виробляє 40-60 імпульсів в хвилину.

Функцією автоматизму володіє і провідна система шлуночків (ідіовентрікулярний ритм). Однак в хвилину виробляється всього 20-50 імпульсів (центр автоматизму третього порядку).

Збудливість - здатність серця відповідати скороченням на внутрішні і зовнішні подразники. У нормі збудження і скорочення серця виникають під впливом імпульсів з синусового вузла.

Імпульси можуть бути не тільки Номотопние (з синусового вузла), а й гетеротопние (з інших ділянок провідної системи серця). Якщо серцевий м'яз знаходиться в стані збудження, вона не відповідає на інші імпульси (абсолютна або відносна рефракторная фаза). Тому серцевий м'яз не може перебувати в стані тетанического скорочення. При порушеній міокарда в ній виникає електрорушійна сила у вигляді векторних величин, яка записується у вигляді електрокардіограми.

Провідність. Виникнувши в синусовомувузлі, імпульс поширюється ортоградне по міокарду передсердь, потім через атріовентрикулярний вузол, пучок Гіса, котра проводить систему шлуночків. Внутрижелудочковая провідна система включає праву ніжку пучка Гіса, основний стовбур лівої ніжки пучка Гіса і дві його гілки, передню і задню, і закінчується волбкнамі Пуркіньє, які передають імпульс на клітини скорочувального міокарда (рис.2).

Швидкість поширення хвилі збудження в передсердях дорівнює 1 м / сек, в провідній системі шлуночків 4 м / сек, атріовентрикулярному вузлі 0,15 м / сек. Ретроградна провідність імпульсу різко сповільнена, атріовентрикулярна затримка дає можливість скоротитися предсердиям раніше шлуночків. Найбільш вразливими ділянками провідної системи є: атріовентрикулярний вузол з АВ затримкою, права ніжка пучка Гіса, ліва передня гілка,

В результаті проведення імпульсу починається процес збудження (деполяризації) міокарда на початку міжшлуночкової перегородки, правого і лівого шлуночків. Порушення правого шлуночка може починатися раніше (0.02 '') лівого. B подальшому деполяризация захоплює міокард обох шлуночків, причому електрорушійна сила (сумарний вектор) лівого шлуночка більше, ніж право-

го. Процес деполяризації йде від верхівки до основи серця, від ендокарда до епікарда.

Процес відновлення (реполяризації) міокарда починається у епікарду і поширюється до ендокардит. При реполяризації виникає значно менша електрорушійна сила (ЕРС), ніж при деполяризації.

Процес деполяризації і реполяризації міокарда супроводжується біоелектричними явищами. Відомо, що белковоліпідная оболонка клітини має властивості напівпроникною мембрани. Через мембрану легко проникають іони К + і не проникають фосфати, сульфати, білки. Так як ці іони заряджені негативно,

вони притягують позитивно заряджені іони К +. Концентрація іонів К + всередині клітини в 30 разів вище, ніж у позаклітинній рідині. Все ж на внутрішній поверхні мембрани переважають негативні заряди. Іони Na ​​+ розташовуються переважно на зовнішній поверхні мембрани, бо клітинна мембрана в спокої малопроніцаема для Na +. Концентрація Na + в позаклітинній рідині в 20 разів вище, ніж усередині клітини. Потенціал клітини в спокої дорівнює приклад-

При деполяризації міокарда змінюється проникність клітинних мембран, іони натрію легко проникають в клітку і змінюють заряд внутрішньої поверхні мембрани. У зв'язку з тим, що Na + йде в клітку, на зовнішній поверхні мембрани змінюється електричний заряд. Деполяризація змінює заряд зовнішньої і внутрішньої поверхонь клітинних мембран. Різниця потенціалів, що виникає при порушенні, називається потенціалом дії, він становить близько 120 мВ. В процесі реполяризації іони К + виходять за межі клітини і відновлюють потенціал спокою. Після закінчення реполяризації Na + за допомогою натрієвих насосів видаляється з клітки в позаклітинний простір, іони К + активно проникають всередину клітини через напівпроникну мембрану клітини (рис. 3).

Процес реполяризації протікає повільніше, ніж деполяризації, викликає меншу ЕРС, ніж процес збудження.

Реполяризації починається в субепікардіально шарах і закінчується в субендокардіальних.

Процес деполяризації в м'язовому волокні протікає складніше, ніж в окремій клітці. Збуджений ділянка заряджається негативно по відношенню до ділянки, що знаходиться в спокої, утворюються диполі-заряди, рівні за величиною і протилежні за напрямком. Якщо диполь позитивним зарядом рухається в сторону електрода, формується позитивно спрямований зубець, якщо від електро-

Трод - негативно спрямований.

Серце людини включає безліч м'язових волокон. Кожне порушену волокно являє собою диполь. Диполі рухаються в різних напрямках. Сума векторів м'язових волокон правого і лівого шлуночків записується у вигляді скалярної величини

У кожному з відведення крива ЕКГ являє собою суму векторів правого і лівого шлуночків і передсердь (теорія біокардіограмми).

3. НОРМАЛЬНАЯ ЕКГ У стандартному відведенні

На початку XX століття Ейнтховеном були запропоновані стандартні відведення. Ейнтховен ппедставіл тіло людини у вигляді рівностороннього трикутника. Перше стандартне відведення реєструє різницю потенціалів правої і лівої руки, друге- різниця потенціалів правої руки і лівої ноги, третє - різниця потенціалів лівої руки і лівої ноги. Згідно із законом Кирхгофа, друге відведення представляє алгебраїчну суму першого і третього відведення. Це правило діє все елементи електрокардіограми. Перше відведення відображає потенціали субепікардіальному поверхні лівого шлуночка, - третє - потенціали задньої стінки лівого шлуночка і субепікардіальному поверхні правого шлуночка.

Нормальна ЕКГ в стандартних відведеннях представлена ​​поруч зубців і інтервалів, позначених латинськими літерами (рис. 4). Якщо амплітуда зубця більше 5 мм, він позначається великою літерою, якщо менше 5 мм, то малої буквою.

Зубець Р - цей передсердний комплекс складається з полого висхідного коліна і симетрично розташованого спадного коліна, які з'єднуються між собою закругленою верхівкою. Тривалість (ширина) зубця не перевищує 0,08-0,1 секунди (1 мм - 0,02 ''), висота Р становить 0,5-2,5 мм. Найбільша амплітуда Р у

другому стандартному відведенні. У нормі P II> P I> P III. P I> 0, l '' свідчить про гіпертрофії лівого передсердя, при Р III> 2,5 мм можна говорити про гіпертрофії правого передсердя. Тривалість зубця Р вимірюється від початку висхідного до кінця спадного коліна, амплітуда

Р - від заснування зубця до його вершини.

Інтервал PQ (R) - від початку Р до початку g або R. Він відповідає часу проходження імпульсу по передсердях, через атріовентрікуля.рний вузол, по пучку Гіса, ніжок пучка Гіса, волокнах Пуркіньє.

Тривалість інтервалу PQ в нормі коливається 0. 12 '' ÷ 0. 20 '' і залежить від частоти пульсу. Подовження інтервалу PQ спостерігається при порушенні атріовентрикулярної провідності, вкорочення PQ пов'язано з симпатикоадреналовой реакцією, синдромом передчасного збудження шлуночків, передсердним або вузловим водієм ритму і ін.

Сегмент PQ - розташовується від кінця Р до початку Q (R). Ставлення Р до сегменту PQ називається індексом Макруза, його норма 1,1- 1,6. Збільшення індексу Макруза свідчить про гіпертрофії лівого передсердя.

Комплекс QRS - відображає процес деполяризації шлуночків вимірюється в другому стандартному відведенні від початку Q до кінця S, тривалість в нормі становить 0,05- 0,1 ''. Подовження QRS пов'язано з гіпертрофією міокарда або порушенням внутрішньошлуночкової провідності.

Зубець Q - пов'язаний з порушенням мсжжелудочконой перегородки (необов'язковий, з негативною амплітудою). Тривалість Q в першому і другому стандартнихвідведеннях до 0,03 '', в третьому стандартному відведенні - до 0,04 ''. Амплітуда Q в нормі не більше 2 мм або не більше 25% R. Розширення Q і збільшення його вказує на наявність вогнищевих змін в міокарді.

Зубець R - обумовлений деполяризацією шлуночків, має висхідний коліно, вершину, спадний коліно. Час від Q (R) до перпендикуляра з вершини R вказує на наростання швидкості деполяризації шлуночків і називається часом внутрішнього відхилення, для лівого шлуночка не більше 0,04 '', правого - 0,035 ''. зазубренность R