Й гнійний плеврит патогенез, клініка, лікування

Гострий гнійний плеврит - гостре гнійне запалення плеври. У переважній більшості випадків є вторинним забо-Леваном - ускладненням гнійних уражень різних органів.

Пер-вічні плеврити зустрічаються рідше, головним чином при проникаючих пораненнях грудної клітки. Найбільш часто гнійний плеврит є ос-ложненіем абсцесів легких. Інфекція проникає в плевральну по-лость при прориві гнійника або ж лімфогенним шляхом. Гнійним плів-ритом нерідко ускладнюються плевропневмонії, грипозні пневмонії, гангрена легенів (гнильний плеврит), нагноившиеся паразитарні киць-ти (ехінокок) або вроджені, рак легкого в стадії розпаду, туберку-корисної каверни і т. П.

Гнійний плеврит іноді розвивається внаслідок поширення інфекції лімфогенним шляхом при різних гнійних процесах брюш-ної порожнини, заочеревинного простору: гнійному холециститі, аппен-діціте, панкреатиті, перфоративного виразці шлунка, поддиафрагмальном абсцесі, перитоніті, паранефрите і т. Д. Описано розвиток метастаті-чеських гострих гнійних плевритів при сепсисі, флегмонах, остеомиелитах і інших гнійних процесах різної локалізації. Є сообще-ня про плевритах, викликаних специфічної або змішаною інфекцією при скарлатині, кору, тифах і ін.

Збудниками захворювання є різні гноєродниє мікро-організми. При бактеріологічному дослідженні гною з плеври най-більш часто виявляють стрептокок (до 90%), рідше стафілокок і стрептокок. У дітей найбільш часто зустрічається пневмокок (до 70%). Часто відзначається змішана флора.

Плевра реагує на інфекцію різному, що залежить від вірулентності-сти останньої і реактивності організму.

При слабо вирулентной інфекції утворюється невеликий фібринозний випіт, склеює висцеральную і париетальную плеври, що спо-собствует утворення спайок, зрощень навколо вогнища інфекції, - це сухий плеврит. Більш вірулентні мікроби викликають утворення рясного ексудату - ексудативний плеврит, який при великій виру-лентності мікрофлори набуває гнійний характер.

Розрізняють декілька класифікацій гнійного плевриту:

1) по воз-будителів - стрептококові, пневмококові, стафілококові, диплококковой, змішані та ін .;

2) по розташуванню гною: а) вільні - тотальні, середні, невеликі; б) осумковані - багатокамерні і однокамерні (базальні, пристінкові, парамедіастінальние, междо-ліві, верхівкові);

3) по патологоанатомічної характеристи-ке: а) гострі гнійні; б) гнильні; в) гнійно-гнильні;

4) по тя-жерсті клінічної картини: а) септичні; б) важкі; в) середні; г) легкі.

Симптоматология і клініка. Клінічна картина гострого гнійного плевриту нашаровується на клінічні прояви того первинного захворювання (пневмонія, абсцес легені та ін.), Ослож-ням якого він є. Захворювання починається з сильних колю-щих болів в тій чи іншій половині грудної клітини, різко посилюються при диханні і кашлі.

Температура підвищується до 39-40 °, посилюється сухий кашель, пульс стає частим, малим. Посилення колючих бо-лей при спробі поглибити дихання призводить до поверхневого, частому подиху, що тягне за собою наростання гіпоксії. При збільшенні ко-лічества ексудату плевральні листки розсуваються і болю кілька зменшуються, але здавлення легені ексудатом зменшує дихальну поверхню легенів, з'являється задишка.

При огляді хворого відзначатимуть-ються збільшення половини грудної клітки на стороні процесу, розширенням-ня межреберий, відставання при диханні. Голосоветремтіння на сто-Рона ураження ослаблене.

У нижньому відділі легеневого поля - запрошуємо-шення перкуторного звуку і ослаблення дихання, іноді уловлюються шум тертя плеври, сухі або вологі хрипи, екскурсії легкого огра-нічени.

При подальшому прогресуванні захворювання, скупченні гною в плеврі загальний стан хворого погіршується, температура дер-жится на високих цифрах, іноді коливання між ранковою і вечірньою температурою досягають 2-2,5 °, болі стають менш різкими, появ-ляется почуття розпирання грудної клітини, наростає загальна слабкість, зникає апетит.

При перкусії відзначається тупість, межа її ззаду вище, спереду нижче (лінія Демуазо), вище і медіальніше тупості - яс-ний перкуторний звук в зоні, що нагадує за формою трикутник, що відповідає контуру легкого, підгорнутого випотом до своїх воріт.

Скупчення гною призводить до зміщення середостіння в здорову сторону, тому внизу у хребта зі здорової сторони відзначається треуголь-ве притуплення над зміщеними органами середостіння. Серцева ту-пость зміщується ексудатом в здорову сторону. При лівосторонніх плевритах з великою кількістю випоту діафрагма опускається, в зв'язку з чим зникає простір Траубе.

При аускультації в зоні притуплення повністю відсутні дихальні шуми, вище притуплення виявляються ослаблене дихання і шум тертя плеври. Зміни кро-ві характеризуються зниженням відсотка гемоглобіну, збільшенням кількості лейкоцитів, нейтрофільозом із зсувом вліво, прискорення третьому РОЕ.

Нерідко гострі гнійні плеврити розвиваються з самого початку болез-ні як осумковані, що пояснюється наявністю плевральних зрощень і спайок внаслідок раніше перенесених захворювань. Локалізація, поєднання порожнин і розміри їх можуть бути найрізноманітнішими.

Схематично плеврити можна розділити на базальні, пристінкові, парамедіастінальние, верхівкові, междолевие, одиночні і множе недержавні.

Загальні клінічні прояви при осумкованних плевритах майже ті ж, що і при вільних, але дещо менш виражені. Відзначаються поганий загальний стан, локалізовані болі в грудній клітці, кашель, висока температура, лейкоцитоз з нейтрофилезом і т. Д. Перкуторно і аускультативно дані можна отримати тільки при верхівкової і пристеночной локалізації процесу.

Ускладнення гнійного плевриту. При недостатньому звільнення плевральної порожнини від гною останній знаходить собі вихід в м'язові ложа і під-шкірну клітковину грудної стінки, частіше за середньою аксилярній лінії. При гнійному запаленні вісцеральної плеври процес поширюється по лімфатичних шляхах з залученням кортикальних відділів легеневої паренхіми, а потім і більш глибоких відділів легкого з лімфатичними вузлами кореня.

При тривало існуючому гнійному плевриті може розплавитися стінка бронха з утворенням бронхоплеврального свища, при спадении легкого в ньому розвиваються незворотні склеротичні процеси.

Діагностика. Труднощі в діагностиці гнійного плевриту зустрічаються у випадках, коли він розвивається на тлі неразрешившейся пневмонії або абсцесу легені. Велике значення для уточнення діа-гноза має рентгенологічне дослідження, що дозволяє встановити наявність гомогенного затемнення плевральної порожнини, рівень рідини в плеврі, стан здавленої легеневої тканини, ступінь зміщення серця і судин, кордони гною і повітряну легеневу тканину над нею. Якщо в стислому легкому є запальний процес, то на тлі легеневої тканини видно вогнищеві тіні. На стороні поразки діафрагма неподвиж-на. При вільної емпіємі ребернодіафрагмальний синус непомітний. Якщо ж в його області відзначається просвітлення, це дозволяє заподоз-рить наявність осумкованного плевриту. Особливо важливо динамічне рентгенологічне спостереження.

Для уточнення діагнозу вирішальне значення має пробна пункція плевральної порожнини, яка дозволяє визначити характер випоту і бактеріологічно його досліджувати.

Гострий гнійний плеврит необхідно диференціювати від абсцесу легкого, нагноившейся кісти, поддіафрагмальногоабсцесу, нагноившейся-шегося ехінокока, раку легкого з перифокальним запаленням і ви-потім, інтерстиціальної пневмонії нижньої частки і ін.

Особливо важко відрізнити абсцес від осумкованного плевриту. Важливим диференціальним ознакою є кашель з великою кількістю смердючої мокроти, що характерно для абсцесу. Аускультативно при абсцесі досить строката картина: місцями бронхіальне, місцями ос-лабленное дихання, сухі і вологі хрипи. При плевриті дихальні шуми ослаблені або відсутні. Рентгенологічно при абсцесі на-блюдается округла тінь з чіткою нижньою межею; при плевриті нижня межа не визначається. Для плевритів характерно зміщення середостіння, заповнення реберно-діафрамального синуса, зміна рівня рідини при зміні положення.

При нагноившихся кістах на відміну від плевритів загальний стан хворих страждає менше, буває кашель з рясним виділенням мокро-ти, при рентгенологічному дослідженні для кісти характерні округ-лость контурів тіні і просвітлення в реберно-діафрагмальному синусі.

Відмінною рисою клініки поддіафрагмальногоабсцесу є значна вираженість болю і напруження м'язів у правому підрив-Берьє, нерідко збільшення печінки, поява жовтяниці. В анамнезі - вказівки на грип, пневмонію або якесь гнійне захворювання. При рентгенологічному дослідженні відзначається просвітлення реберно-діафрагмального синуса, над рівнем рідини іноді видно газовий міхур.

Розвиток співчутливого плевриту з серозним випотом значи-тельно ускладнює диференціальну діагностику. У цих випадках біль-шую допомогу надає діагностична пункція. Виявлення гною при пункції через діафрагму і серозної рідини при більш високому про-колі плеври переконує в наявності поддіафрагмальногоабсцесу. Глибоке розташування осумкованного гнійника при междолевой емпіємі через-вичайно ускладнює діагноз. Рентгенологічне дослідження позво-ляет встановити наявність трикутної або веретеноподібної тканини, рас-покладеної по ходу междолевой щілини. Однак слід мати на увазі, що подібну тінь може дати поразку середньої частки справа або язичка-вого сегмента зліва.

Верхівкові емпієми важко відрізнити від раку верхівки легені. При базальному розташуванні гнійника важко визначити над- або поддіафрагмальное скупчення гною. Вирішальне значення мають рентгенол-ня дослідження та пробна пункція.

Лікування. Оскільки гострий гнійний плеврит найчастіше є-ється вторинним захворюванням, лікування його може бути успішним тільки при одночасному лікуванні первинного захворювання.

Всі методи лікування гнійного плевриту по суті спрямовані на зменшення інтоксикації, збільшення імунобіологічних сил орга-нізму, ліквідацію гіпоксемії і поліпшення діяльності життєво важ-них органів.

а). Консервативне лікування плевриту: антибіотикотерапія (па-рентерально і місцево при повторних пункціях). Пункції проводяться повторно, гній видаляють і в порожнину плеври вводять антибіотики широкого спектру дії з попереднім визначенням чутливості флори. Пункцію виробляють з дотриманням всіх правил асептики під місцевою анестезією. Попередньо визначають точку найбільшої ту-пості. За наявними в літературі вказівок і даними нашої клініки повторними пункціями гнійний плеврит виліковується у 75% хворих.

Велика увага повинна приділятися проведенню дезінтоксикаційної і загальнозміцнюючу терапії (переливання крові, плазми, білкових замінників, глюкози, введення вітамінів, висококалорійне харчування та ін.). За свідченнями застосовуються оксигенотерапія, серцеві, седативні засоби.

б) Оперативне лікування. Застосовують закритий і відкритий оперативні методи. Обидва методи мають на меті - створення несприятливих-приємних умов для розвитку інфекції шляхом видалення гною і створення сприятливих умов для регенерації тканин.

1. При закритому оперативному методі дренаж вводять в плевру через межреберье, з'єднують зовнішній кінець дренажу з апаратом для по-постійної активної аспірації гною (водоструминний насос, трехскляночний відсмоктує апарат і ін.).

Дренаж можна ввести в плевру і через ложе резецированного ребра. При цьому м'які тканини навколо дренажу зашивають, фіксують його до шкіри, а зовнішній кінець приєднують апарату для активної аспірації.

Якщо немає апарату для активної аспірації, то на кінець дренажу на-дівають вентильний клапан, зроблений з пальця гумової рукавички, і опускають його в пляшку з антисептичної рідиною, підвішену нижче хворого.

2. При відкритому оперативному методі плевру широко розкривають через ложе резецированного ребра. У плевральну порожнину вводять широкий дренаж, що не поєднуючи його з аспирируется апаратом. Цей метод в настою-ний час застосовують рідко.

Закриті методи лікування мають ту перевагу, що після видалити-ня гною в плевральній порожнині утворюється негативний тиск. Це сприяє швидкому расправлению легкого, спаяніем вісцеральної і парієтальної плеври і ліквідації гнійного запалення.

При відкритих методах входить в плевру повітря перешкоджає рас-правлінню легкого, фіксує спали легке рубцями, спайками, спо-собствует розвитку пневмосклерозу, залишкової плевральної порожнини і хронічного плевриту. Однак при наявності в порожнині плеври великих згустків фібрину, секвестрів легеневої тканини та ін. Відкрите спорожнити-ня порожнини має переваги. Після широкої торакотомии рідше, ніж при закритому дренуванні, утворюються осумковані плеврити з мно-жественная порожнинами.

Вибір методики евакуації гною повинен бути індивідуальним з урахуванням переваг і недоліків кожної з них.

в) Післяопераційне лікування. В післяопераційному періоді забезпечується постійний відтік гною з порожнини, ведеться борь-ба з інфекцією, вживаються заходи до збільшення опірності орга-нізму і до якнайшвидшого расправлению легкого.

Забезпечення хорошого спорожнення плевральної порожнини від гною вимагає постійного спостереження за станом дренажу і регулярного рентгенологічного контролю над кількістю рідини в плевральній порожнині. Необхідно прагнути по можливості до повної евакуації гною. Ексудат слід відсмоктувати повільно, так як швидке опорожнененіе може привести не тільки до гіперемії ех уасіо, а й до різкого зсуву середостіння, що викличе важкі порушення серцевої і дихальної функцій.

Антибіотикотерапія здійснюється при обліку чутливості мікрофлори, в першу добу після операції дози антибіотиків повинні бути великі. Вони вводяться як внутрішньом'язово, так і місцево при по-мощі пункції у верхній точці гнійної порожнини.

Для зменшення інтоксикації, підвищення імунобіологічних сил проводиться переливання крові, плазми, введення глюкози, віта-минов, забезпечується висококалорійне харчування. Велике значення для раннього розправленнялегені має лікувальна дихальна гімнасія-тика.