Інструментальні методи діагностики захворювань підшлункової залози

Ендоскопічна ультрасонографія (ЕУС) - високоінформативний метод ультразвукової діагностики захворювань ПЖ, при якому сканування проводять не через черевну стінку, а через стінку шлунка і ДПК. Дослідження проводять ендоскопом з боковою оптикою і високочастотним ультразвуковим перетворювачем (5-12 МГц) - луна-ендоскопом. Застосовують перпендикулярний і паралельне ендоскоп секторний сканування.

Традиційно ЕУС панкреатобилиарной зони виконують ендоскопом з радіальним напрямком сканування. Ендосонографіческое обстеження ПЖ проводять з кількох стандартних положень в різній послідовності, яка залежить від характеру захворювання і локалізації патологічних змін.

Спочатку ехоендоскоп проводять в ніжнегорізонтальний відділ ДПК, з якого візуалізують абдомінальний відділ аорти, нижню порожнисту вену, верхні брижових судини і крючковідний відросток ПЖ. Далі апарат виводять в вертикальний відділ ДПК. З цього положення оглядають головку ПЖ, ДПП, фатер сосочок (в поперечному перерізі), дистальний відділ загального жовчного протоку, праву нирку (частково) і її судинну ніжку, воротную, верхню брижових і нижню порожнисту вену. Потім ехоендоскоп зміщують в цибулину ДПК, з якої візуалізують головку і перешийок ПЖ з панкреатическим протокою, судини гепатодуоденальной області, біліарний тракт від фатерова сосочка до біфуркації проток, жовчний міхур, правий наднирник і праву частку печінки (частково).

Після цього апарат витягують з кишки в середню третину тіла шлунка. З цього положення сканують тіло ПЖ, воротнобрьгжеечное венозний з'єднання, селезінкової судини. З верхньої третини тіла шлунка обстежують хвіст ПЖ, ліву нирку (частково) і її судинну ніжку, ворота селезінки і селезінку (частково), лівий наднирник, аорту, черевний стовбур і ліву частку печінки. Крім того, обов'язково ретельно сканують зони регіонарного лімфовідтоку: парапанкреатіческой клітковину, гепатодуоденальну зв'язку, області, розташовані по ходу верхніх брижових і селезінкової судин, а також зону черевного стовбура.

Нормальна ПЖ на ендосонограммах є однорідне утворення, розташоване одразу за задньою стінкою шлунка, з чіткими рівними контурами, рівномірної дрібнозернистою структурою, трохи вищою ехогенності, ніж печінку. ДПП візуалізують у вигляді рівної, лінійної анехогенних структури зі стінкою, більш ехогенності, ніж паренхіма ПЖ.

Наближення датчика до ПЖ дозволяє детально вивчити структуру її тканини і стан протоковой системи, провести диференціальну діагностику панкреатиту з раком ПЖ, оцінити розміри пара-панкреатичних лімфатичних вузлів і виявити конкременти протоковой системи ПЖ (див. Рис. 2-7). Велику роль в діагностиці холедохолітіазу у хворих біліарнозавісімого формами панкреатиту відводять ЕУС, оскільки вона володіє значно більшою чутливістю, ніж трансабдоминальное УЗД.

Мал. 2-7. Ендоскопічна ультрасонографія. вірсунголітіаз

Крім того, ЕУС дозволяє з великою точністю виявляти ділянки панкреонекрозу і періпанкреатичних рідинних скупчень, що має велике прогностичне значення при важких формах ХП і ОП (див. Рис. 2-8, представлені результати ЕУС).

Мал. 2-8. Ендоскопічна ультрасонографія. внутрішньопротокова карцинома

Як відомо, особливо важка діагностика ХП на ранній стадії, коли відсутні типові клінічні, ультразвукові та ХПГ-ознаки захворювання, а різні діагностичні тести, в тому числі секретіновий, нечутливі. У зв'язку з цим досить обгрунтованим виглядає думка ряду фахівців, що на ранніх стадіях ХП тільки ЕУС дозволяє достовірно виявляти ранні зміни ПЖ, що дозволяють встановити діагноз.

Ще більш інформативно внутрипротоковое УЗД ПЖ, діагностична цінність якого при панкреатитах і пухлинах досягає 100%. Внутрипротоковое УЗД ПЖ проводять для з'ясування причини порушення відтоку секрету при підозрі на аденому або рак БДС. Цей метод дозволяє також оцінити рухову активність сфінктера Одді і визначити тип його дискінезії.

Підвищує діагностичну цінність ЕУС можливість проведення пункційної аспіраційної біопсії ПЖ (особливо при підозрі на пухлину). Чутливість, специфічність і діагностична цінність цього методу при пухлинних ураженнях ПЖ перевищує 90%.

Новий напрямок ЕУС - лапароскопічна ехографія ПЖ, яка дозволяє уточнити діагноз і підвищити інформативність лапароскопії. Чутливість методу в 1,8-2,0 рази вище, ніж при трансабдоминальном УЗД.

Інтраопераційне УЗД, засноване на принципі лапароскопічної сонографии, проводять для вирішення питання про обсяг операції. Розроблено апаратура і техніка проведення внутрісо-судистую УЗД, при якому ехолокацію проводять датчиком, введеним в нижню порожнисту або портальну вену.

Ендоскопічне, лапароскопічне, внутрішньосудинне і внутрипротоковое УЗД чаші застосовують для диференціальної діагностики між ХП і раком ПЖ, однак ці методи складні, вимагають дорогої апаратури і тому поки не набули широкого поширення в практичній охороні здоров'я.

У зв'язку з широкими можливостями використання в панкреатології, розрізняють діагностичну і терапевтичну ЕУС.

• Діагностична ЕУС:
- класична ЕУС;
- кольорова доплер-ЕУС;
- ЕУС з додатковим контрастуванням;
- внутрішньопротокова ЕУС;
- аспіраційно-біопсія пункції, керована ЕУС.

• Терапевтична ЕУС:
- дренування панкреатичних псевдокист;
- нейролізіс чревного сплетення;
- введення в парапанкреатіческой зону лікарських препаратів (в тому числі цитостатичних препаратів при лікуванні раку ПЖ).

Необхідно відзначити, що ЕУС не завжди дозволяє диференціювати доброякісні та злоякісні пухлини, досить травматична (особливо при деформації і звуження ДПК), а також може бути причиною інфікування. ЕУС проводять за суворими показаннями (в тому числі у осіб з підвищеною чутливістю до рентгеноконтрастним препаратів).

Маев І.В. Кучерявий Ю.А.