Інфекції та антимікробна терапія

Кафедра акушерства і гінекології РМАПО, Київ

У Укаїни за останні десять років поширеність запальних захворювань органів малого таза (ЗЗОМТ) збільшилася в 1,7 рази. Пік важких бактеріальних інфекцій припадає на репродуктивний період (55%). Поряд з цим відзначена досить висока частота гнійних запальних захворювань придатків матки (ГВЗПМ) в пубертатному (8-10%) і ювенільному (20-24%) періодах, а також у жінок в пре- (> 10,5%) і постменопаузі ( 2-6,5%) [1-3]. За даними офіційної статистики, частота ускладнень і рецидивів ГВЗПМ коливається від 13 до 35%, а летальність досягає 2-4%. Результати важких інфекцій, включаючи показники інвалідизації і смертності, визначаються комплексом чинників, серед яких пріоритетними є економічне і технологічне забезпечення охорони здоров'я, рівень життя населення, кваліфікації лікарів, нарешті, тяжкість бактеріальної інфекції. У Укаїни ВЗОМТ - друга за значимістю (після кровотеч) причина госпіталізації в гінекологічні відділення, а витрати на діагностику та їх лікування складають 50-60% від усіх витрат на надання гінекологічної допомоги населенню.

Етіологія
В етіології важких інфекцій в акушерстві та гінекології має значення велика кількість різних, переважно умовно-патогенних мікроорганізмів. ВЗОМТ, взагалі, і ГВЗПМ, зокрема, відносяться до полімікробні інфекцій, в структурі яких визначальне значення мають неспорообразующие грамнегативні (бактероїди, фузобактерии, вейлонелли) і грампозитивні (пептококки, пептострептококки) анаероби, збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом (в першу чергу гонококк ), а також грампозитивні аеробні коки (стафілококи і стрептококи), грамнегативні ентеробактерії (клебсієли, протей) і псевдомонади (синьогнійна паличка).
В останні роки спостерігається очевидна і закономірна еволюція етіологічної структури важких інфекцій в акушерстві та гінекології, пов'язана зі зміною преморбідного фону хворих, наявністю у них складних гормональних порушень (в тому числі цукрового діабету і ожиріння), хронічних екстрагенітальних захворювань, збільшенням числа іммунокомпроментірованних пацієнтів і, що не менш важливо, розширенням обсягу і характеру інвазивних медичних втручань, широко застосовується антибіотикотерапією і антибіотикопрофілактики.
В даний час значення грам позитивних та грам умовно-патогенних мікроорганізмів в етіології важких бактеріальних інфекцій в акушерстві та гінекології стало практично рівнозначним. Багато в чому це обумовлено "посиленням" ролі таких бактерій, як Streptococcus spp .. Enterococcus spp .. ініціюють не тільки ГВЗПМ, а й пов'язані з ними септичні ускладнення.
Паралельно з цим змінилася і структура грамнегативних збудників інфекцій в гінекології. Зросла роль неферментуючих грамнегативнихбактерій (Pseudomonas spp.), Klebsiella spp .. Enterobacter spp .. причетних до розвитку ендометриту (в тому числі післяпологового), абсцедирующих форм сальпінгіту і параметриту, акушерського та гінекологічного сепсису.
Локалізація первинного вогнища і патогенетичний механізм інфікування істотно впливають на етіологію процесу. Наприклад, причиною гнійного сальпінгіту в основному є збудники, що передаються статевим шляхом: гонококи (25-55%) або асоціації аеробно-анаеробних бактерій, що є частиною вагінальної мікрофлори (25-60%). У той час як в етіології післяпологового ендометриту превалюють (80-90%) стрептококи групи В, Staphylococcus spp .. E. coli. Proteus spp. Дані про найвірогідніші збудників важких інфекцій в акушерстві та гінекології представлені в табл. 1.

Критерії діагнозу і оцінка тяжкості різних клінічних форм ГВЗПМ
Діагностика ГВЗПМ і їх ускладнень складається з декількох послідовних етапів, кожен з яких доповнює і уточнює попередній (клінічний, лабораторний, інструментальний, морфологічний).
Клінічна картина запальних захворювань внутрішніх статевих органів добре відома фахівцям. Тим більше парадоксальний той факт, що своєчасний правильний нозологический діагноз встановлюють лише в 31,5% випадків. Практично кожна друга хвора (53,7%) перед госпіталізацією проходить тривалий (понад 5 днів) і безуспішне лікування з приводу гострої респіраторної вірусної інфекції, циститу, пієлонефриту і т.д. [1-3].
Клініка важких бактеріальних інфекцій органів малого таза полиморфна і в 67,8% спостережень складається з поєднання кількох основних синдромів (табл. 2).

Таблиця 1. Основні збудники важких бактеріальних інфекцій в акушерстві та гінекології [4, 5]

Спленомегалія Акцидентальної інволюція тимуса Нозокоміальна інфекція

Лейкоцитоз, лейкопенія, лімфопенія
Порушення субпопуляції лімфоцитів

Примітка. РаО2 - парціальний тиск кисню, SaО2 - насичення артеріальної крові киснем, ЦВТ - центральний венозний тиск, ДЗЛА - тиск заклинювання легеневої артерії, АЧТЧ - активований частковий тромбопластиновий час, ПВ - протромбіновий час, РЕЕР - позитивний тиск на видиху, АСТ - аспарагінова трансаминаза, АЛТ - аланіновую трансаминаза, ЛДГ - лактатдегидрогеназа, СРБ - С-реактивний білок, КОС - кислотно-лужний стан.

Препарати 1-го ряду

1. Запальні захворювання внутрішніх статевих органів (ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес)

Амоксицилін / клавуланат або ампіцилін / сульбактам + доксициклін (макролід) Цефалоспорин III покоління + доксициклін (макролід) + метронідазол

Офлоксацин + метронідазол Ципрофлоксацин + доксициклін (макролід) + метронідазол лінкосаміди + аміноглікозид + доксициклін (макролід)
карбапенем
Піперацилін / тазобактам + доксициклін (макролід)

2. Післяпологовий ендометрит

інгібіторзащіщенние пеніцилін
Лінкосаміди + аміноглікозид

Цефалоспорин II-IV покоління + метронідазол (лінкосаміди)
карбапенем

3. Перитоніт, в тому числі після кесаревого розтину

Аміноглікозид + цефалоспорин II покоління + метронідазол
карбапенем
Цефалоспорин IV покоління + метронідазол
Аміноглікозид + метронідазол

Цефалоспорин III-IV покоління + метронідазол
карбапенем
Інгібіторзащіщенние пеніцилін +/- аміноглікозид

4. Сепсис, в тому числі післяпологовий

Примітка: 1Табліца складена на підставі джерел, наведених у списку літератури. Наведені схеми стандартизовані, але можуть бути модифіковані з урахуванням мінливих регіональних даних, що стосуються збудників ЗЗОМТ, а також їх чутливості до різних антибіотиків.