Хронічна ниркова недостатність клініка, діагностика, лікування - студопедія

Хронічна ниркова недостатність - це симптомокомплекс, що розвивається при невиконанні нирками своєї функції в результаті самих різних захворювань нирок.

Для прогнозу і вибору лікувальної тактики виділяють три стадії ХНН:

I. Початкова (латентна) - зниження СКФ до 60-40 мл / хв і підвищення креатиніну крові до 180 мкмоль / л.

II. Консервативна - СКФ 40-20 мл / хв і креатинін 180-280 мкмоль / л.

III. Термінальна - СКФ менше 20 мл / хв і креатинін вище 280 мкмоль / л.

При перших двох стадіях можна підтримувати залишкові функції нирок медикаментозними методами, на термінальній - еффеківен постійний діаліз і трансплантація нирки.

Головне завдання на перших двох стадіях - це віддалити наступ уремії.

СКФ відображає кількість рідини, що проходить через нирки. За добу фільтрується 170 л рідини, виходячи з цього СКФ в середньому становить 120 мл / хв. Однак ця величина змінюється. Вдень СКФ може збільшуватися на 30%, вночі - знижуватися на 30%. Також СКФ підвищується після прийому їжі.

Креатинін утворюється при обміні речовин в м'язах. За своїми властивостями він схожий з інулін (НЕ реабсорбируется і не секретується в ниркових канальцях). В середньому його концентрація дорівнює 80 мкмоль / л (9 мг / л). При сильно розвиненій мускулатурі вона може досягати 133 мкмоль / л, при малій м'язовій масі - 44 мкмоль / л.

1). Зміни діурезу. На консервативної стадії розвивається поліурія і ніктурія, на термінальній - олігурія з подальшою анурією.

Через загибель функціонуючих нефронів відбувається гіперфільтрація через інші нефрони. Вони змушені виводити більшу кількість осмотично активних речовин. При цьому увелівает ток рідини і через інші нефрони (в клубочках фільтрація може бути, коли порушена реабсорбція в канальцях). Тому на ранніх стадіях виділяється велика кількість сечі з низькою щільністю.

Олігоанурія розвивається при загибелі більше 90% нефронів.

2). Зміна легких. Затримка натрію і води в організмі може призводити до набряку легенів. Уремія призводить до розвитку плевриту.

Через виділення сечовини через дихальні шляхи можуть бути ларингіти, трахеїти та бронхіти.

3). Зміна серцево-судинної системи. Розвивається артеріальна гіпертензія. Уремія призводить до розвитку фібринозного або випітного перикардиту.

На тлі гіперкаліємії, гиперпаратиреозе порушується робота міокарда.

Прогресує атеросклероз вінцевих і мозкових артерій.

4). Гематологічні порушення.

Розвивається нормохромна нормоцитарна анемія (через зниження вироблення еритропоетину нирками, токсичної дії уремії на кістковий мозок і зниження тривалості життя еритроцитів в умовах уремії).

При хронічній нирковій недостатності відзначають підвищену кровоточивість.

5). Зміна нервової системи. Токсинемія призводить до порушення сну (безсоння або сонливості), тремору, комі.

Може бути периферична нейропатія (частіше чувствітльних нервів).

6). Порушення шлунково-кишкового тракту. Токсинемія призводить до нудоти і блювоти.

Через розщеплення сечовини слиною з рота - аміачний запах.

Гиперпаратиреоз і колонізація Helicobacter pylori призводить до виразкоутворення.

Через виділення сечовини слизової шлунково-кишкового тракту спостерігаються їх запалення - стоматити, гастрити, ентероколіти.

7). Ендокринні порушення. Розвивається псевдодіабет і гіперпаратиреоз.

Часто відзначають аменорею.

У чоловіків знижується тестостерон в крові, спостерігається імпотенція і олігоспермія.

8). Шкірні прояви. Шкіра бліда (анемія) з жовтуватим відтінком (затримка урохрома). Уремія призводить до свербіння шкіри. Сечовина виділяється з потом і при високих концентраціях на поверхні шкіри може залишатися так званий "уремічний іній".

9). Зміни кісткової системи. Більш чітко ці зміни виражені у дітей.

Можливі три типи ушкоджень - нирковий рахіт, кістозно-фіброзний остеит і остеосклероз.

Через остеодистрофії спостерігаються переломи кісток.

Діагностика ХНН грунтується на визначенні максимальної відносної щільності сечі (за Зимницьким), величини СКФ і рівня креатиніну.

Для ХНН характерна изостенурия. Відносна щільність сечі знижена (менше 1,018).

На УЗД харктерно зменшення розмірів нирок.

Діагностика нозологічної форми, яка привела у ХНН, тим важче, ніж пізніше стадія ХНН. На термінальній стадії ХНН відмінності стираються.

1). Лікування основного захворювання.

- зниження споживання білків (0,8-0,6-0,4 г / кг / добу залежно від стадії).

- обсяг споживаної рідини повинен перевищувати добовий діурез на 500 мл. Споживання рідини повинна бути адекватною. Небезпечні як надмірне обмеження, так і надлишкове введення рідини в організм.

3). Усунення гіперкаліємії:

- іонообмінних полістіреновие солі

4). Корекція метаболічного ацидозу - застосування бікарбонату натрію.

5). Корекція кальцій-фосфорного обміну:

- зниження потрбленія фосфору (риба, сир)

- застосування фосфорсвязивающіх агентів - карбонат кальцію, ацетат кальцію, алюмінію гідроокис

- солі кальцію і вітамін Д

6). Антігіпертензіновая терапія.

Не слід застосовувати препарати, які знижують нирковий кровотік (гідрохлортіазид, клонідин, гуанетидин) та калійзберігаючі діуретики.

Застосовуються інгібітори АПФ, блокатори рецепторів до ангіотензину II, БКК, адреноблокатори.

7). Зниження рівня ліпідів в крові - гемфіброзил (600-1200 мг / добу).

8). Лікування гіперурикемії - при клінічних ознаках подагри призначають алопуринол.

9). Лікування анемії - застосовується людський рекомбінантний еритропоетин.

10). Усунення перикардиту і плевриту.

11). Гемоліаліз і перитонеальний діаліз.

Більшість хворих з хронічною нирковою недостатністю потребують 10-15 ч діаліаза в тиждень.

12). Пересадка нирки.