Хірургічне лікування зоба 1
Безумовно терміновими є операції з приводу зобу, підозрілого на злоякісне переродження, і особливо зоба, в кістозної порожнини якого відбуваються раптові крововиливи, в результаті чого настають гострі явища зсуву і стискання трахеї, що загрожують асфіксією. У першому випадку операцію можна проводити протягом найближчих днів, але навряд чи розумно чекати з операцією довше 3 тижнів після встановлення можливого діагнозу. В останньому випадку операцію слід робити в порядку екстреної допомоги або в найближчі години. Абсолютні показання до операції є по суті при кожному вузловому зобі (з нормальною і атипової локалізацією аберантного загрудинної зоба), який, як уже зазначалося, слід розглядати в онкологічному аспекті. З цим згодні майже всі вітчизняні хірурги і ендокринологи. Тим більше показано хірургічне лікування при тіреотоксіческіх вузлових зобах і, зокрема, при токсичних аденомах, т. Е. При вираженому тиреотоксикозі. Абсолютними показаннями до операції є і ті двосторонні вола, при яких є впевненість в можливості видалення всіх вузлів при збереженні нормальної або частини дифузно гиперплазированной тканини залози. Це абсолютно необхідно робити і в випадках гіпотиреоїдного зоба, так як видалення вузлів створює кращі умови для функції (в зв'язку з поліпшенням кровопостачання, усуненням тиску з боку вузлів, а в ряді випадків і завдяки регенеративним процесам) залишається тканини залози, що не має вузлів.
Якщо в тканини кукси залози залишаються дрібні вузлики, операція не виконує своєї профілактичної ролі, т. Е. Не попереджає можливість ракового переродження. Тому, коли немає впевненості, що вдається видалити всі вузли з обох сторін, з операцією можна почекати, поки вузли не виявляться ясніше. Отже, незважаючи на вузловий характер множинного еутиреоїдного зоба, показання до операції при ньому відносні, а абсолютними вони стають при помітному зростанні зоба і особливо одного з вузлів, або при явищах механічного здавлення важливих органів шиї, що не піддаються пробному лікуванню тиреоїдином. З огляду на можливу ефективність останнього, відносними є показання до операції при м'яких, не виявляють великий тенденції до зростання, двосторонніх мультінодулярних полікістозних формах зоба, при яких після лікування тиреоїдином можуть залишатися окремі щільні вузли, що вимагають спостереження, а іноді і операції. При кожному одиничному вузловому зобі операція абсолютно показана і лише з огляду на вік, в окремих випадках можна залишити хворого під наглядом, роблячи останню тоді, коли це трапиться за необхідне і можливе. Завжди слід виходити зі ступеня труднощі операції, небезпека якої для хворого не повинна перевищувати небезпеки захворювання.
Протипоказання до операції
Безумовно противопоказанной є операція при дифузному еутиреоїдного та гіпотиреоїдного зобі, особливо в початкових його стадіях, в пубертатному віці. Рідкісні винятки припустимі при повній безуспішності консервативного лікування тиреоїдином коли зоб, наприклад, склерозирован (часто в результаті алергічних аутоімунних і так званих йодних тиреоїдитів, що розвиваються при застосуванні підвищених доз йоду) і надає механічний тиск на сусідні органи (здавлення трахеї, судин). Лише в цих рідкісних випадках виникають не тільки відносні, але іноді і абсолютні показання до операції.
Чи можна погодитися з відносними показаннями до операції, які рекомендують з косметичних міркувань. Ці свідчення наводяться навіть деякими сучасними лікарями. Якщо багато людей з еутиреоїдним зобом і звертаються до лікаря, розглядаючи помилково зоб лише як косметичний недолік, то чи не ця причина повинна керувати рішенням про метод лікування.
Підготовка до хірургічного лікування зоба
Хворі з зобом не вимагають особливої передопераційної підготовки. Винятком є хворі з гіпотиреоїдного і еутиреоїдного зобом, у яких можна розраховувати на його зменшення від тиреоидина, що полегшує операцію і сприяє вибору більш правильної методики хірургічного втручання. Хворим з токсичним вузловим зобом іноді доцільно провести підготовку, як при токсичному дифузному зобі (посилене харчування, йод, дийодтирозин, седативні засоби, глюкоза, іноді препарати кори надниркової залози, серцеві засоби). Однак препарати типу тиоурацил або меркаптоімідозола (6-метил-тиоурацил, мерказолил, метотірін, топазоліт) протипоказані при вузлових формах зоба, беручи до уваги можливість побічної дії цих препаратів, а також з огляду на експериментальні дані, що вказують на ймовірність виникнення навіть злоякісних пухлин.
Знеболення. При хірургічному лікуванні зоба, як правило, застосовується місцеве знеболення і тільки в окремих випадках загрудинної і внутрішньо-зоба з загрозливим стенозом трахеї нерідко використовують і інтубаційний наркоз.
Місцева анестезія набула широкого поширення. Більшість хірургів відмовилося від регіонарної анестезії шийного сплетення в зв'язку з можливістю ушкодження голкою внутрішньої яремної вени. Таке ускладнення з подальшим спазмом голосових зв'язок і зупинкою серця внаслідок прихованої гематоми по ходу блукаючого і поворотного нервів описано О. В. Ніколаєвим (тільки завдяки своєчасному усуненню гематоми життя хворої була збережена). Подібні ускладнення зі смертельним результатом спостерігав А. Г. Савіних, який користувався регионарной анестезією і, зокрема, зірчастого симпатичного вузла.
Місцевий наркоз набув поширення і за кордоном, особливо в Румунії і Болгарії, незважаючи на величезний прогрес у розвитку різних методів загального знеболювання. Незаперечні переваги місцевої анестезії при струмектомія визначила специфіка операції на щитовидній залозі, яка полягає в частій необхідності перевірити функцію голосових зв'язок (визначається чистота голосу і його діапазон, а також змикання голосової щілини при покашлюванні).
обсяг операції
При хірургічному лікуванні зоба застосовується субтотальная або тотальна резекція щитовидної залози. Геміструмектомія, різні зберігаючі резекції неефективні.
Ускладнення операції, їх профілактика і лікування
Найменший відсоток порушень функції гортанних нервів спостерігається у хірургів, які мають найбільшу кількість операцій з приводу зоба. Було б не зовсім правильно пояснювати це тільки досвідом хірурга, ігноруючи сучасну методику операції і точне виконання всіх її елементів. Середній відсоток цих ускладнень для хірургів різних країн перевищує одиницю. При рецидивах відсоток стійких паралічів ще вище.
Відносно пошкодження околощитовідних залоз хірурги повідомили про 0,94% тимчасових і про 0,5% стійких гіпопаратиреозом з тетанією. Згадані результати не можна вважати задовільними, особливо якщо взяти до уваги тяжкість цього ускладнення, що приводить нерідко до повної інвалідності та до катаракти. Сучасна методика струмектоміі, правильно застосовувана багатьма радянськими хірургами, майже повністю виключає вказане ускладнення. При перерезке поворотного нерва, виявленої під час операції, зшивання нерва може іноді привести до відновлення його функції. При збереженні безперервності нерва (тимчасове стиснення або розчавлювання кровоспинну зажимом, лігування кетгутом при перев'язці судин) його функція може, але не завжди, повністю відновитися через кілька тижнів або місяців самостійно.
Лікування стійкою тетании паратіреокрін (1-4 мл в день) повинно проводитися постійно, а успіх застосування інших негормональних препаратів залежить лише від ступеня гипопаратиреоза. До таких належать хлористий кальцій (10% розчин по 1-3 столові ложки в день), мінеральна вода «Лугела» (в тій же дозі), антітетанін-10 (АТ-10), що представляє собою опромінений ергостерину і вітамін В; їх доза встановлюється залежно від вмісту кальцію і фосфору в крові, яке має підтримуватися на нормальному рівні (кальцій 9-11 мг%, фосфор 2-4 мг%).
До числа небезпечних післяопераційних ускладнень належать наростаюче утруднення дихання і асфіксія. пов'язані з набряком гортані або зі спазмом голосової щілини в результаті роздратування зворотних нервів гематомою або набряком, а іноді є наслідком гипопаратиреоза. Останній зазвичай розпізнається за наявністю симптому Хвостека і по появі парестезій в пальцях і в області обличчя ( «відчуття павутини»). При відсутності ефекту від запровадження пантопона в першому випадку і паратіреокрін - у другому і при наростаючій асфіксії термінова трахеостомія є єдиним засобом порятунку життя.
Повторна операція може бути необхідною і при вторинному кровотечі з рани, загрозливому великою крововтратою або наростаючою гематомою, набряком шийної клітковини і розвитком асфіксії. Усунення причини кровотечі швидко покращує стан оперованих. Кровотеча і гематома бувають частіше венозного, ніж артеріального, походження на противагу кровотеч під час операції. Зупинка значного артеріального кровотечі вимагає від хірурга повного самовладання, спокою, ясності думки, вміння розбиратися в тканинах при встановленні місця кровотечі, високої техніки, точності і швидкості дій при незмінній обережності, яка виключає пошкодження околощитовідних залоз, гортанних нервів і раніше лігувати судин. Особливу обережність слід проявити, коли хірург не може впоратися з кровотечею і приймає рішення перев'язати (як виняток) одну з щитовидних артерій «протягом», т. Е. Її основного стовбура.
Інші ускладнення неспецифічні для операцій на щитовидній залозі, але таке ускладнення, як нагноєння в рані, має дуже насторожувати хірурга, так як поширення процесу в область середостіння може закінчитися летально. Також слід згадати і про можливість пошкодження стравоходу, в зв'язку з чим в післяопераційному періоді наступають явища дисфагії, а наскрізне, не помічене хірургом пошкодження стравоходу (наприклад, прошивання з розкриттям просвіту) може викликати розвиток флегмони і медіастиніту.
Небезпечні та інші ускладнення операцій з приводу зоба: повітряна емболія, пов'язана з негативним тиском у грудній порожнині і присмоктуванням повітря в зяючі вени, емболія або тромбоз легеневої артерії; пневмонія, профілактика якої полягає головним чином в дихальній гімнастиці.
Післяопераційна летальність давно вже не є актуальною проблемою при сучасній методиці струмектомія. О. В. Ніколаєв на 5000 операцій зоба втратив одну хвору від емболії легеневої артерії після хірургічного лікування величезної двостороннього, частково загрудинної зоба, багатого судинами великого калібру, перев'язані і тромбірованние кукси яких, можливо, могли стати причиною катастрофи.
Результати хірургічного лікування зоба
Віддалені результати операцій з приводу зоба, як правило, хороші. Вони залежать від форми вузлового зоба, від ступеня розвитку деструктивних змін в ньому і можливості формування належних (повноцінних в морфологічному і функціональному відношенні) куксою при двосторонньому зобі, від віку хворого і в основному від методики, особливостей і досконалості оперативного втручання в кожному окремому випадку, а також від післяопераційної профілактики рецидивів. Тому у різних хірургів результати, успішно використали супроти рецидивів або гіпотиреозу, можуть дещо відрізнятися. Зазвичай відсоток рецидивів при односторонньому зобі з одиночним вузлом незрівнянно нижче, ніж при многоузловом конгломератного або полікістозних зобі. Так, якщо при першому цей відсоток (особливо при проведенні післяопераційної йодної профілактики) значно менше одиниці, то при другій формі зоба він може досягати 5-10, а при відсутності профілактики навіть перевищує 15-20.
Практично можна розрізняти справжні і несправжні рецидиви. Перші виникають через багато років після операцій, проведених досить радикально, з повним видаленням вузлів зоба і залишенням нормальної тканини залози. Помилкові рецидиви - результат неповного видалення вузлів зоба, що іноді доводиться робити навмисно (в дитячому віці при ознаках гіпотиреозу, який лікують тиреоїдином).
У міру впровадження лікування і профілактики післяопераційних рецидивів тиреоїдином змінюється обсяг операцій і результати операції поліпшуються, а відсоток рецидивів різко падає. Гіпотиреози ж стають виключно рідкісними і залежать головним чином від розвитку склеротичних і атрофічних процесів в зобноізмененной щитовидній залозі і неповноцінності залишеної тканини.