Хірургічне лікування ішемічної хвороби серця (ІХС)

Хірургічний метод отримав повсюдне поширення і міцно увійшов в арсенал засобів в комплексному лікуванні хворих на ІХС. Ідею створити обхідний шунт між аортою і коронарним посудиною в обхід ураженої і звуженого атеросклерозом ділянки клінічно реалізував в 1962 р Девід Сабістон, використавши в якості судинного протеза велику підшкірну вену, наклавши шунт між аортою і коронарною артерією. У 1964 р ленінградський хірург В. І. Колесов вперше створив анастомоз між внутрішньої грудної артерією і лівої коронарної артерією. Раніше запропоновані численні операції, спрямовані на усунення стенокардії, в даний час представляють історичний інтерес (видалення симпатичних вузлів, перетин задніх корінців спинного мозку, періартеріальная симпатектомія коронарних артерій, тиреоїдектомія в поєднанні з шийної симпатектомію, скарифікація епікарду, кардіоперікардіопексія, підшивання до епікарда клаптя сальника на ніжці, перев'язка внутрішніх грудних артерій). У коронарної хірургії на етапі діагностики широко застосовують весь арсенал діагностичних методів, що традиційно використовуються в кардіологічній практиці (ЕКГ, в тому числі з пробою фізичним навантаженням і медикаментозними пробами; рентгенологічні методи: рентгеноскопія органів грудної клітини; радіонуклідні методи; ехокардіографія, стрес-ехокардіографія). Катетеризація лівих відділів серця дозволяє виміряти кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку, яке має важливе значення для оцінки його функціональної здатності, особливо, якщо це дослідження поєднувати з изме-ренієм серцевого викиду. Ліва вентрикулографія дозволяє вивчити рух стінок і їх кінетику, а також розрахувати обсяги і товщину стінок лівого шлуночка, оцінити скоротливу функцію, розрахувати фракцію викиду. Селективна коронарографія, розроблена і впроваджена в клінічну практику F. Sones в 1959 р призначена для об'єктивної візуалізації коронарних артерій і основних гілок, вивчення їх анатомічного і функціонального стану, ступеня і характеру ураження атеросклеротичним процесом, компенсаторного колатеральногокровообігу, дистального русла вінцевих артерій і т . д. Селективна коронарографія в 90-95% випадків об'єктивно і точно відображає анатомічний стан венечного русла. Показання до коронарографії і лівої вентрикулографії:

1. Ішемія міокарда, виявлена ​​за допомогою неінвазивних методів діагностики
2. Наявність будь-якого типу стенокардії, підтверджене неінвазивними методами дослідження (зміни на ЕКГ в спокої, проба з дозованим фізичним навантаженням, добове моніторування ЕКГ)
3. Інфаркт міокарда в анамнезі з подальшою постінфарктної стенокардією
4. Інфаркт міокарда в будь-якій фазі
5. Плановий контроль стану коронарного русла трансплантованого серця
6. Передопераційна оцінка стану коронарного русла у пацієнтів старше 40 років з захворюваннями клапанів.

В останні десятиліття в лікуванні ІХС використовують реваскуляризацию міокарда шляхом транслюмінальної балонної дилатації (ангіопластики) стенозірованних вінцевих артерій. У кардіологічну практику метод був впроваджений в 1977 р A. Gruntzig. Показанням до ангіопластики служить значуще ураження коронарної артерії в її проксимальних відділах (крім гирлових стенозов) за умови відсутності вираженого кальцинозу і поразки дистального русла цієї артерії. Для зменшення частоти рецидивів балонну ангіопластику доповнюють імплантацією в місце стенозу спеціальних атромбогенной каркасних структур - стентів (рис. 1). Необхідною умовою виконання ангіопластики вінцевих артерій є наявність готової операційної та хірургічної бригади для виконання екстреної операції аортокоронарного шунтування в разі появи ускладнень.

Мал. 1а
У просвіт коронарної артерії встановлено стент.

Мал. 1б
Стеноз коронарної артерії ліквідовано.

В даний час основою для визначення показань до хірургічного ліку-ня є такі чинники:

1. Клінічна картина захворювання, т. Е. Вираженість стенокардії, її стійкість до лікарської терапії.
2. Анатомія ураження коронарного русла: ступінь і локалізація ураження коронарних артерій, кількість уражених судин, тип коронарного кровопостачання.
3. Стан функції міокарда.

Цими факторами, з яких два останніх мають особливо важливе значення, визначається прогноз захворювання при природному його перебігу і лікарської терапії, а також ступінь операційного ризику. На підставі оцінки цих факторів ставляться показання і протипоказання до операції аортокоронарного шунтування. Хірургічне лікування хворим ІХС переважно показано в наступних випадках:

• множинне ураження коронарних артерій;
• наявність стволового стенозу лівої коронарної артерії;
• наявність гирлових стенозов лівої чи правої коронарної артерії;
• стеноз передньої міжшлуночкової артерії при неможливості виконати її ангіопластику.

Основними протипоказаннями до оперативного лікування є:

• дифузні множинні ураження периферичних коронарних артерій;
• знижена скорочувальна функція міокарда (фракція викиду менше 0,3)
• наявність тяжкої серцевої недостатності (II Б-III стадії)
• ранні терміни після інфаркту міокарда (до 4 міс).

Як трансплантата для аортокоронарного шунтування використовують велику підшкірну вену стегна і вени гомілки. Основними етапами операції в умовах штучного кровообігу є:

• після підключення апарату штучного кровообігу, зупинки серця і ревізії коронарного русла - накладення дистального анастомозу кінець-в-пліч з коронарною артерією (рис. 1, 2);
• після відновлення серцевої діяльності - накладення проксимального анастомозу шунта з аортою з використанням бічного віджимання стінки аорти.

Мал. 2
Етап накладення дистального анастомозу кінець-в-бік між аутовеной і коронарної артерією.