Хірургічне лікування хвороби крона, життя з ВЗК (хвороба крона)
Хірургічне лікування хвороби Крона, на відміну від виразкового коліту, не носить радикальний характер, так як гранулематозное запалення може розвиватися в будь-якому відділі шлунково-кишкового тракту. Цілями хірургічного лікування при хворобі Крона є боротьба з ускладненнями і поліпшення якості життя пацієнтів, коли цього неможливо досягти медикаментозними засобами. Разом з тим до 70% пацієнтів з хворобою Крона протягом життя піддаються того чи іншого оперативного втручання - від розтину парапроктиту до великих резекцій кишечника. Безперервне перебіг захворювання, ймовірність важких рецидивів змушують проводити тривалу післяопераційну медикаментозну терапію, щоб уникнути необхідності повторних операцій. Повторні резекції кишки при хворобі Крона несуть небезпеку розвитку синдрому короткої кишки, глибоких порушень процесів травлення.
Показаннями до операції при хворобі Крона служать рубцевий стеноз і формування зовнішніх кишкових свищів. Внаслідок запалення будь-якого сегмента кишки спочатку розвивається його звуження, яке при резистентності до консервативної терапії трансформується в рубцевий стеноз. Показник такого переходу - поява супрастенотіческого розширення проксимальних відділів, що є ознакою декомпенсації скоротливої здатності кишкової стінки і передвісником розвитку обтураційної кишкової непрохідності.
При хвороби Крона тонкої кишки виконують або резекцію ураженого відділу, або стріктуропластіку. Вибір методу операції визначається протяжністю ураження кишки. Стріктуропластіка можлива лише при невеликих стриктурах до 4-5 см.
При великих инфильтратах застосовуються обхідні міжкишкові анастомози, це ж втручання проводять і при стенозі дванадцятипалої кишки. Після виконання резекції тонкої кишки кращі анастомози кінець в кінець, а лінія резекції повинна проходити не ближче 2 см від макроскопічно визначається межі поразки. Стріктуропластіка обмежених (до 3-4 см) Рубцевих поразок виконується без розтину просвіту тонкої кишки - розсічення рубця до слизової оболонки проводять в поздовжньому напрямку, а ушивання утворився дефекту - в поперечному. При більш протяжних стриктурах виконують розсічення всіх верств по одній зі стінок кишки з накладенням надалі дворядного шва за типом анастомозу в три чверті.
Найбільш поширеною формою хвороби Крона є термінальний ілеїт, який нерідко розвивається під маскою гострого апендициту і досить часто зустрічається в практиці хірургів екстреної допомоги. При вираженому запальному компоненті, місцевому перитоніті, загрозу перфорації, а також можливості розвитку кишкової непрохідності виконують резекцію ураженого сегмента тонкої кишки, а при поширенні вогнища ураження до баугиниевой заслінки - резекцію илеоцекального відділу кишечника. Рішення про можливість формування анастомозу приймається індивідуально на підставі таких критеріїв, як ступінь перифокального запалення, вираженість метаболічних порушень у хворого. Сумніви повинні схилити хірурга на користь формування стом - ілеостоми і асцендостоми - з подальшою реконструктивної операцією в терміни від 2 до 6 міс.
Хвороба Крона товстої кишки протікає в формі сегментарного коліту, тотального ураження (панколіта), а також проктиту з періанальних ураженнями (виразки, тріщини, свищі, гнійні затекло). Показанням до операції служить погана переносимість або неефективність консервативної терапії, при яких наростає інтоксикація, розвиваються метаболічні порушення, септичні ускладнення. Іншим показанням є формування свищів, абсцесів черевної порожнини, флегмон заочеревинного простору внаслідок руйнування стінки товстої кишки на дільниці, розташованій відповідно интраперитонеально, екстраперітонеально або при передлежанні двох сегментів кишки. Операція показана також при прогресуванні гнійних періанальних ускладнень, які чинять спротив місцевої і системної медикаментозної терапії.
При неефективності консервативної терапії, наростання інтоксикації при панколіт з періанальних ураженнями доцільно першим етапом хірургічного лікування накласти двоствольну ілеостому по Торнболлу найбільш щадним лапароскопічним доступом. Надалі після стабілізації стану хворого можлива сегментарная резекція або колектомія. При ураженні всієї товстої кишки виробляють колектомію з черевно-анальної резекцією прямої кишки, а при відсутності процесу в прямій кишці остання зберігається і операцію закінчують формуванням илеоректального анастомозу.
При сегментарному ураженні виконують резекцію сегмента товстої кишки за тими ж правилами, що і резекцію тонкої кишки. При наявності свищів з перифокальним запаленням операцію проводять у два етапи або більше, закінчуючи перший етап накладенням стоми. При періанальних ускладненнях з наявністю гнійних затекло необхідно поряд з втручанням з боку промежини виконати операцію відключення - сігмостоми або ілеостомія в залежності від поширеності ураження ободової кишки. Закривають кишкову стому через 2-12 міс. При періанальних ускладненнях (свищі) без вираженого запального компонента і одночасної ремісією процесу в товстій кишці можна виконати висічення свища без операції відключення при обов'язковому проведенні медикаментозної протирецидивної терапії.
При обмежених сужениях товстої кишки обов'язкове интраоперационная біопсія з метою виключення злоякісного ураження.
Необхідно відзначити, що хірургічне лікування хвороби Крона являє особливо важку і нестандартну задачу, операції часто проводяться в кілька етапів, а лікування займає кілька років. Важливою умовою зниження частоти рецидивів після операції є адекватна медикаментозна противорецидивная терапія.