Хірургічне лікування хронічного панкреатиту

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту зазвичай не здатне усунути вже настали дегенеративні зміни підшлункової залози. У зв'язку з цим більшість оперативних втручань реально може бути направлено лише на лікування ускладнень панкреатиту і усунення больового синдрому. В процесі вибору методу операції слід передбачити максимально можливе збереження секреторної функції залози і її острівковогоапарату.

Показання до хірургічного лікування хронічного панкреатиту:

• тубулярний стеноз термінального відділу загальної жовчної протоки;
• стеноз дванадцятипалої кишки;
• стеноз головного панкреатичного протоку;
• панкреатичний асцит (плеврит);
• сегментарна портальна гіпертензія;
• внутрипротоковое кровотеча;
• больовий синдром, що не піддається консервативному лікуванню;
• підозра на рак підшлункової залози.

В арсеналі хірургічних втручань, які виконуються з приводу хронічного панкреатиту, є досить велика кількість різноманітних операцій як на самій підшлунковій залозі, так і на суміжних з нею органах. Обсяг операції визначається характером, локалізацією і ступенем вираженості морфологічних змін підшлункової залози і навколишніх органів, при цьому часто виникає необхідність в поєднанні декількох оперативних прийомів.

Ізольовані операції на жовчному міхурі і протоках, а також на шлунку виконують при хронічному панкреатиті, яка виникла на тлі ЖКХ або виразкової хвороби шлунка або дванадцятипалої кишки при відсутності грубих морфологічних змін підшлункової залози. Їх проводять за принципами лікування первинного захворювання і вони включають в себе холецистектомію, втручання на жовчних протоках (ендоскопічні або хірургічні), резекцію шлунка або один з видів ваготомії.

При панкреатогенном стенозі загальної жовчної протоки або дванадцятипалої кишки виникають показання до так званим шунтувальним втручань: в першому випадку перевагу віддають накладенню гепатікоеюноанастомоз на петлі по Ру в поєднанні з холецістектоміей, у другому неминуче формування гастроентероанастомоза.

Спленектомію (зазвичай у поєднанні з прошиванням варикозно змінених вен кардіального відділу шлунку) виконують при хронічному панкреатиті, який привів до тромбозу селезінкової вени і, як наслідок, розвитку сегментарної портальної гіпертензії, клінічно проявляється рецидивуючими шлунково-кишковими кровотечами.

При розширенні протоковой системи підшлункової залози і, в першу чергу, її головного протока по типу ланцюга озер перевага надається накладення поздовжнього панкреатоеюноанастомоза. Суть операції полягає в максимально широкому розтині головного панкреатичного протоку через передню поверхню підшлункової залози, від її головки до хвоста, з наступним зшиванням протоки з ізольованою по Ру петлею тонкої кишки (рис. 1).

Мал. 1. Поздовжня панкреатоеюностоміі (схема операції). Після широкого розсічення головного панкреатичного протоку його зшивають з ізольованою по Ру петлею тонкої кишки.

У рідкісних випадках хронічного панкреатиту з ізольованим або переважним ураженням тіла і хвоста органу операцією вибору може служити дистальная резекція підшлункової залози відповідного обсягу - геміпанкреатектомія, резекція органу. Не так однозначно вирішується питання про вибір методу операції при так званому «головчатой» панкреатиті, особливо що не супроводжується розширенням протоковой системи залози. У даній ситуації можлива панкреатодуоденальная резекція, особливо якщо не виключається рак головки підшлункової залози. В останні роки при «головчатой» панкреатиті стали застосовувати ізольовану резекцію головки підшлункової залози (рис. 2) зі збереженням не тільки шлунка, але і дванадцятипалої кишки. Незважаючи на технічну складність, перевагою цієї операції є практично повне збереження функції травлення, що, безсумнівно, покращує якість життя пацієнтів.

Обсяг хірургічного допомоги при внутрішніх свищах підшлункової залози, що супроводжуються асцитом або плевритом, залежить від стану панкреатичної протоковой системи та локалізації дефекту. При свищах в області хвоста залози виконують дистальну резекцію органу з областю патологічного соустя. Свищі, що йдуть від головки або тіла підшлункової залози і зазвичай супроводжуються розширенням її протоковой системи, вимагають забезпечення адекватного внутрішнього дренажу проток шляхом накладення поздовжнього панкреатоеюноанастомоза, при цьому не обов'язково шукати і вшивати свищевое отвір, воно закриється самостійно після ліквідації інтрапанкреатіческой гіпертензії.

Розвиток ендоскопічних методів лікування дало можливість застосовувати їх і при окремих формах хронічного панкреатиту. Так. при ізольованому стенозі гирла головного панкреатичного протоку можливе виконання ендоскопічної папиллосфинктеротомии і вірзунготоміі. При множинних стриктурах по ходу протоки досить ефективний захід щодо зниження інтрапанкреатіческой гіпертензії - ендоскопічна установка пластикового стента через фатер сосочок в дистальні відділи вірзунгова протоки, тобто панкреатодуоденальную протезування; при наявності вірзунголітіаза втручання можна доповнити екстракорпоральної ультразвукової літотрипсією.

Наявність внутрішнього панкреатичного свища, який проявляється асцитом або плевритом, також служить показанням до застосування ендопротезування вірзунгова протоки, після чого свищі швидко закриваються. Позитивною стороною ендоскопічних маніпуляцій є їх мала травматичність. Разом з тим, при тривалому стоянні протеза неминуче настає його обструкція, яка веде до рецидиву захворювання, тому розраховувати на тривалу ремісію після протезування не доводиться. Проте, подібне ендоскопічне втручання представляється вкрай корисною процедурою як тимчасовий захід, спрямованої на підготовку важких хворих до більш радикального хірургічного втручання.

Мал. 2. Схема ізольованою резекції головки підшлункової залози при хронічному панкреатиті.

Для лікування стійкого больового синдрому у хворих з хронічним панкреатитом і нерозширена протоковой системою підшлункової залози при відсутності ускладнень з боку оточуючих органів іноді використовують хірургічні втручання на вегетативну нервову систему, спрямовані на переривання патологічної больовий афферентной імпульсації. Серед них найбільшого поширення набули спланхнікектомія (одно- і двостороння) і висічення полулунного вузла чревного сплетення. Ефективність цих операцій невисока в зв'язку з неповним болезаспокійливу ефектом і тимчасовим його характером. В останні роки в якості паліативних втручань стали застосовувати ендоскопічну спланхнікектомію, виконувану через торакоскопічної доступ, і так звану «хімічну спланхнікектомію», яка здійснюється шляхом введення спирту або фенолу в зону черевного стовбура або черезшкірно під контролем КТ, або з просвіту шлунка під контролем ехоендоскопа.