Хірургічне лікування цукрового діабету

ВЕС.ру - VES.ru

Рікардо Коен, д.м.н.

Цукровий діабет 2 типу - основна причина смертності в світі, оскільки він безпосередньо пов'язаний з такими проблемами, як ниркова недостатність, сліпота, ампутації, інфаркти, а також еректильна дисфункція, діарея і гастропарез1. Методи медикаментозного лікування даного захворювання значно вдосконалилися, проте більшість пацієнтів як і раніше страждають від серйозних наслідків. Незважаючи на те, що поява нових препаратів покращує якість лікування цього захворювання, повне лікування для більшості хворих недосяжно.

Обгрунтування хірургічного лікування цукрового діабету 2 типу

Результати отримані завдяки баріатричної хірургії. Клінічно одужання при діабеті 2 типу (зазвичай визначається як звільнення від всіх антидіабетичних ліків) зазначалося у 48 відсотків пацієнтів після бандажування шлунка, у 84 відсотків після шлункового шунтування по Ру (Roux-en-Y gastric bypass) і у 98 відсотків після біліопанкретіческого шунтування ( biliopancreatic diversion).

Процес лікування діабету 2 типу після бандажування пропорційний втрати ваги. Значні результати в лікуванні після інших двох операцій зазвичай досягаються дуже швидко, щоб віднести їх на рахунок одного лише зниження ваги. Передбачається, що це може відбуватися в результаті прямого і більш глибокого впливу на гомеостаз глюкози. Антидіабетичний ефект баріатричної хірургії тривалий. При довгостроковому (14 років) спостереженні за рівнем глюкози і глікозильованого гемоглобіну у великої кількості пацієнтів після шлункового шунтування по Ру всі показники були в нормі.

Ймовірно, в кінцевому рахунку, основним засобом хірургічного лікування діабету стане дуоденальное шунтування, хоча і при біліопанкретіческом шунтування (БПШ), і при шлунковому шунтування по Ру (ЖШ) швидкість надходження їжі в дистальний кишковий тракт дещо збільшується. В кінцевому рахунку, поліпшення стану при діабеті може бути пояснено добре відомим впливом зниження ваги на підвищення чутливості до інсуліну, в результаті якого знижується глюкотоксічность і ліпотоксічность і поліпшується функція бета-клітин. Але, знову ж таки, поліпшення симптомів цукрового діабету 2 типу у хворих зазвичай настає протягом декількох днів або тижнів після ЖШ або БПШ.

Отже, поліпшення стану хворих на діабет 2 типу настає задовго до значної втрати ваги і воно довгострокове. Так чому б не пропонувати цей спосіб пацієнтам з більш низьким ІМТ?

Потенційні механізми глікемічного контролю. Незалежно від розуміння дії операцій ЖШ / БПШ на молекулярному рівні (яке поки ще не зовсім ясно), важливо знати, які дії по анатомічної перебудові допомагають зцілювати діабет. Були запропоновані два механізми на основі деяких наочних досліджень, проведених на тваринах. Апарат передньої частини травного тракту або верхнього відділу ЖКТ6-7 влаштований так, що виключення дванадцятипалої або тонкої кишки з пересування поживних речовин може запобігти передбачуваний сигнал, що сприяє розвитку інсулінорезистентності, і привести до контролю над цукровим діабетом 2 типу. Існує і альтернативне припущення щодо апарату задньої кишки або дистального кішечніка8. Воно пояснює ремісію діабету 2 типу прискореної доставкою живильного хімусу в периферичний кишечник, яка підсилює фізіологічний сигнал, покращуючи метаболізм глюкози. Потенційним посередником цього ефекту може бути глюкагон-подібний пептид і / або інші пептиди периферичного кишечника. Хоча сучасними методами неможливо визначити очевидних молекул-кандидатів, якщо це так, дані теорії можуть відкрити нові шляхи виявлення причини і лікування діабету.

Нещодавно група французьких вчених провела дослідження на жівотних9, порівнявши впливу на перебіг діабету 2 типу двох типів операцій: чисто обмежує процедуру (шлункове бандажування) і вимикання дванадцятипалої кишки. Група з виключенням дванадцятипалої кишки виразно знизила споживання їжі і підвищила чутливість до інсуліну в показниках ендогенного виробництва глюкози. Кишковий глюконеогенез підвищується після процедури виключення дванадцятипалої кишки, але не після шлункового бандажування. Це надає механістичне доказ того, що перебудова верхнього відділу кишечника створює благотворний вплив на споживання їжі і гомеостаз глюкози, включаючи кишковий глюконеогенез, незалежно від рівнів глюкагон-подібного пептиду або зміни ваги.

Цукровий діабет 2 типу має дуже складну патофизиологию. Вона задіє порушення провадження глюкози в печінці, генетичні відхилення, відкладення панкреатичного амілоїду, стійкість до інсуліну, брак інкретінового ефекту декількома різними механізмами. Складно повністю зрозуміти всі механізми, що приводять до поліпшення стану хворих на цукровий діабет 2 типу після операції. Термін «лікування» ніколи не використовується при описі післяопераційних результатів. Більш переважні «контроль» або «ремісія». Операції, як і всі інші форми терапії, необхідно розцінювати як додатковий і не винятковий метод. Ніколи не варто забувати, що деякі ліки і навіть інсулін можуть надати цінну допомогу в досягненні контролю над цукровим діабетом 2 типу, особливо в ранній післяопераційний період. Так, метформін, піоглітазон і Сульфанілсечовини можуть знадобитися для підтримування нормального рівня глюкози в крові.

Один пацієнт був виписаний через кілька днів після операції без призначення ліків від діабету, а інший перестав приймати ліки від діабету через п'ять тижнів після операції. Якщо коротко, обидва пацієнта з людей з погано контрольованим діабетом (хоча і сидять на ліках) перетворилися в людей з нормальною глікемії, вільних від прийому ліків. Важливо відзначити, що дане благотворний перетворення відбулося без зниження ваги в обох пацієнтів. Ми продовжуємо залучати пацієнтів для дослідження. До теперішнього часу майже 90 пацієнтів з ІМТ 22-34 піддалися операції Деш. 78% тих, за ким проводилося тривале спостереження від 9 до 12 місяців, досягли повної ремісії або покращення стану незалежно від зниження або набору ваги. Немає сумнівів, що ці результати серйозно змінять систему уявлень щодо лікування пацієнтів з діабетом.

У цих дослідженнях були сильні респонденти - пацієнти, які не брали інсуліну і ліків, які насправді набрали вагу після операції, але все одно не страждали від симптомів діабету, і їх рівень глюкагон-подібного пептиду практично не підвищився. Існує кілька питань, які залишаються без відповіді, про механізм контролю діабету після зміни анатомії верхнього відділу шлунково-кишкового тракту.

До теперішнього часу ми виконали «рукавні дуоденальное вимикання» у 17 пацієнтів, додаючи рукавну резекцію з зондом 40G. Цей етап дозволив звести кількість людей, які страждають нудотою і блювотою в ранньому післяопераційному періоді, з 20% практично до нуля. Цікаві результати були отримані протягом подальшого спостереження з третього по восьмий місяць: виконання рукавної резекції не збільшив зниження ваги у даної групи пацієнтів, але дозволило досягти ремісії у 81 відсотка хворих на цукровий діабет 2 типу. Ми віримо, що поздовжня резекція шлунка і видалення одного з основних ділянок виробництва греліну - дна шлунка - може привести до прискорення спорожнення шлунка. Збереження воротаря шлунка, ймовірно, дуже важливо для зниження глікемічних піків після прийому їжі, оскільки дозволяє отримати кращий інсуліновий відгук першої фази і кращі гликемические результати.

Так чи важливий ІМТ, як вважається?

Немає сумнівів, що результати, описані тут, приведуть до серйозної зміни уявлень про лікування пацієнтів з діабетом. У наших дослідженнях були сильні респонденти - як згадувалося, ці пацієнти, які не брали ні інсуліну, ні ліків, насправді набрали вагу після операції, але все одно не страждали від симптомів діабету. Фактично сам ІМТ не є ідеальним інструментом для точної оцінки коефіцієнта ризику у пацієнтів з діабетом. В даний час немає наукових доказів, що показник ІМТ сам по собі дозволяє відокремити пацієнтів, яким операція допоможе вилікуватися від діабету, від пацієнтів, для яких операція буде неефективною.

Було доведено, що звичайні гастроінтестинальні операції для лікування морбідного ожиріння серйозно покращують стан хворих на цукровий діабет 2 типу, приводячи до нормалізації рівня глікогемоглобіна і глюкози в крові з припиненням прийому всіх антидіабетичних ліків і інсуліну. Часто повернення до нормогликемии натщесерце і нормальних рівнів звичайного інсуліну та інсуліну після прийому їжі спостерігається протягом декількох днів або тижнів після операції. Це говорить про те, що втрата ваги сама по собі не може повністю пояснити, чому операція допомагає поліпшити стан хворих на діабет. Хоча явне і швидке поліпшення симптомів діабету в наявності, скасування ліків і інсуліну повинна бути поступовою і обдуманої.

Недавні експериментальні дослідження ілюструють, що зміна анатомії шлунково-кишкового тракту є основною причиною хірургічного контролю діабету. Ті ж результати отримані при дослідженнях, що проводилися на людях. Ці результати дозволяють припустити, що в патофізіології цукрового діабету 2 типу можуть грати свою роль механізми дії проксимальної тонкої кишки. Всі ці відомості дають абсолютно нове уявлення про старому захворюванні: цукровий діабет 2 типу може бути операбельним захворюванням шлунково-кишкового тракту.