Гостра гнійна і хронічна хірургічна інфекція у дітей принципи лікування
Перебіг і результат гнійно-запального процесу залежать від суми багатьох чинників: преморбідний фон, опірність організму, виру-лентность інфекції, своєчасність і правильність лікування тощо. У де-тей вельми важливими є вікові особливості. Так, недо-торие захворювання (наприклад, тромбофлебіт, гідраденіт, бурсит, Карбуна-кул, панарицій) в дитячому віці, особливо в ранньому, зовсім невідомі чи спостерігаються значно рідше, ніж у дорослих. Разом з тим навіть обмежений місцевий процес, який у дорослого зазвичай проходить безслідно, в зростаючому організмі призводить до стійкого порушен-ня функції ураженого органу (деформації кінцівок після епіфізарного остеомієліту, порушення функції грудної залози після маститу і ін.). Чим молодша дитина, тим більшу небезпеку для нього предста-вляет гнійний процес. У грудних, особливо у новонароджених дітей, при легких формах місцевої гнійної інфекції іноді розвивається важки-лое токсико-септичний стан. Зазначені особливості завжди треба враховувати, коли вирішується питання про характер і обсязі лікувальної допомоги.
В останні десятиліття в зв'язку з широким застосуванням антібіоті-ков стався відомий зсув серед збудників гнійної інфекції від стрептокока до стафілококу, з'явилися антибіотикостійкість форми мікробів, що призвело до зміни клінічного перебігу ряду заболева-ний. Наприклад, на поліклінічному прийомі все частіше зустрічаються підгостро і тривало перебігають лімфаденіти, фурункули, хронічні абсцеси, що в'яло загоюються рани і ін. Все це з особливою гостротою ставить питання про раціональної терапії. Лікування окремих нозологічних фарм гнійної інфекції наводиться у відповідних розділах. Нижче остано-вімся на деяких загальних принципових моментах, які підлягають обліку в діяльності хірурга поліклініки.
Лікування гнійної хірургічної інфекції комплексне і включає три основних компоненти:
1) вплив на макроорганізм;
2) вплив на мікроорганізм;
3) лікування місцевого процесу.
Вплив на макроорганізм. Однією з головних завдань при лікуванні гнійного інфекційного процесу є підтримка і стимуляція імунобіологічних властивостей організму. З цією метою застосовують середовищ-ства, що поліпшують антителообразование і клітинний імунітет. Треба від-мітити, що в повному обсязі таке лікування проводять в стаціонарі при та-ких важко протікають і небезпечних для життя дитини гнійних процесах, як перитоніт, остеомієліт, нагноїтельниє захворювання легенів і плеври, флегмона новонароджених та ін. Проте, в умовах полі-клініки при деяких затяжних і хронічних формах гнійної інфекції (головним чином - при фурункулах і фурункульозі, лімфаденіті, мляво за-жива ранах, хронічному остеомієліті та ін.) цілком показаними можуть бути окремі лікувальні заходи по воздейст ію на макроор-організми. До них насамперед належить пасивна та активна імунізація. Пасивну імунізацію здійснюють введенням специфічного гіпер-імунного гамма-глобуліну по 3 мл 2-3 рази з інтервалом в 1-2 дня. Для активної імунізації застосовують анатоксини і аутовакцини. В по-останню роки при гнійних захворюваннях все ширше використовують стафілококовий анатоксин. Зазвичай призначають 10 ін'єкцій препарату з проміжку-ми в 2 - 3 дні в зростаючих дозах: 0,05; 0,07; 0,1; 0,3; 0,5; 0,7; 1,0; 1,5; 1,7; 2 мл. Якщо відзначається реакція на введення анатоксину, дозу не відвели-ють. До активної імунізації вдаються лише у дітей старше 6 міс.
Для стимуляції ретикулоендотеліальної системи і поліпшення Фаго-цітарная реакцій доцільно використовувати пентоксил в дозі від 8 до 15 мг на 1 рік життя дитини. Цей препарат призначають повторно, не рідше 1 разу на 5 -7 днів протягом 25 - 30 днів.
У хворих з гнійною інфекцією через значного напруження об-мена організму потрібна підвищена кількість вітамінів, особливо групи В (В1 - до 30 мг, В2 - до 5 мг, Вб - до 8 мг) і С - до 300 мг на добу.
Важливим завданням впливу на макроорганізм є його десенсібі-ція, що досягається призначенням антигістамінних препаратів в воз-вікові дозуваннях.
Вплив на мікроорганізм (антибактеріальна терапія) укладає-ся в використанні антибіотиків і сульфаніламідних препаратів. Стра-тегія і тактика антибіотикотерапії останнім часом піддається суще-ного перегляду. Проте існує ряд принципів, яких слід дотримуватися неухильно:
1. Шаблонне, «профілактичне» призначення антибіотиків не дол-жно мати місця.
2. Необхідний постійний контроль за антибіотикограмою, не рідше 1 разу на 5 -7 днів. До отримання антибіотикограми застосовують препа-рати, що діють як на грамположительную, так і на грамнегативну флору.
3. Антибіотики застосовують в раціональному поєднанні, і до призначають-чаєм препаратів флора не повинна бути резистентної. При використан-ванні бактериостатического антибіотика обов'язково призначають ще один - бактеріолітіческій. Найбільш раціональні поєднання: гентаміцин з цепоріном або карбенициллином; оксацилін з ампіциліном; пеніціл-лін з гентаміцином і оксациллином. При тривалих процесах парал-лельно застосовують сульфаніламіди в вікових дозах. Вельми ефек-тивно поєднання антибіотиків з диоксидином.
4. Під час лікування постійно підтримують оптимальну концен-трація антибіотиків в крові і місцевому осередку, в зв'язку з чим інтервали між введеннями антибіотиків не повинні бути занадто великими (не більше 4 -6 год).
5. Антибиотикотерапию проводять не менше 5 - 7 днів в повній воз-вікові дозуванні.
При лікуванні антибіотиками можуть спостерігатися різні побічні явища - дерматит, уртикарний висип і т. П. Ці явища алергізації ор-ганизма можуть бути пов'язані як з самим препаратом, так і з продуктами розпаду мікроорганізмів. У зв'язку з цим перед призначенням антибакте-ріального лікування ретельно збирають анамнез (наявність алергічних реакцій в минулому, тим більше на введення антибіотиків). При вказівках на такі явища обмежуються застосуванням сульфаніламідів.
Вплив на місцевий процес переслідує дві головні цілі.
а) сану-цію гнійного вогнища і створення відтоку гною;
б) відмежування запальних-ного процесу і зони некрозу.
З початку лікування якнайкраще сануючих гнійний вогнище, вдаючись до його досить широкому розтину (розрізу). Перед тим як виконати хірургічну маніпуляцію, хірург повинен об'єктивно оцінити ситуа-цію, беручи до уваги локалізацію вогнища, вік дитини, можливості знеболювання, небезпека пошкодження важливих анатомічних обра-тання і т. П. І забезпечити безпеку втручання. При найменших сумнівах в цьому хворий повинен бути госпіталізований. Якщо ж мані-пуляціях виконана в поліклініці, необхідно забезпечити вільний від-ток гною з вогнища. Для цієї мети користуються дренированием рани поло-лаві з марлі або перчаточной гуми. У дітей не слід застосовувати грубі марлеві тампони, які збільшують обсяг некротичних через трансформаційних змін тканин. У перші дні до припинення виділення гною застосовують пов'язки з гіпертонічним розчином натрію хлориду.
Для створення спокою рані, відмежування запального процесу і зони некрозу насамперед необхідно забезпечити спокій ураженій ча-сти тіла (іммобілізація). Залежно від фази розвитку процесу при-міняють різні додаткові лікувальні заходи. З метою зменшення фібрину навколо вогнища ураження місцево застосовують антікоа-гулянти. Широке застосування знаходить постійне промивання гнійного вогнища розчинами антисептиків і антибіотиків, що дозволяє не тільки впливати на флору в осередку, а й видалити продукти гнійного запалитися-ня. Варто окремо зупинитися на теплових і фізіотерапевтичних процедурах.
Залежно від ступеня вираженості процесу теплові процедури можуть призвести або до розсмоктування інфільтрату, або до більш швидкому настанню гнійного розплавлення тканин.
Фізіотерапевтичні процедури (кварцове опромінення, УВЧ, електрофорез) входять в комплекс впливу на місцевий процес. Кварцове опромінення має бактерицидну властивість, тому примі-вується при поверхневих запальних процесах (бешихове запалитися-ня, деякі гнійничкові захворювання шкіри). Воно надає раздра-лишнього дію і сприяє настанню поверхнево-активної гіперемії. Тому кварцування корисно застосовувати також з метою приско-ня епітелізації, стимулювання грануляцій. УВЧ-терапію застосовують при глубокорасположенних осередках, зокрема при лімфаденітах. Електрофорез забезпечує місцеве насичення області вогнища антибіотиками, антикоагулянтами та іншими лікарськими препаратами.
Керівництво з дитячої поліклінічної хірургіі.-Л.: Медицина. -1986г.
Ще статті на цю тему: