Гіперпластичні процеси ендометрія
Гіперпластичні процеси ендометрія. Патогенез, клініка, діагностика, лікування.
86. Передрак ендометрія. Клініка, діагностика, лікування.
Гіперплазія слизової оболонки матки служить проявом багатьох патологічних станів жіночого організму. Гіперпластичні процеси ендометрія можуть переходити в передракові захворювання і рак ендометрія.
Основні форми гіперпластичних процесів ендометрія:
1) Железистая гіперплазія:
- поліповідная форма (поліпоз);
2) Ендометріальні поліпи:
3) атипова гіперплазія (нерезкая і виражена форми):
4) Рецидивирующие форми залозистої гіперплазії.
Гіперпластичні процеси ендометрія спостерігаються в різні вікові періоди життя жінки. Вони виникають при ановуляції і супроводжуються кровотечами циклічного або ациклічності характеру.
Для залізистої гіперплазії характерна відсутність поділу слизової оболонки на базальний і функціональний шари. Кількість залоз збільшена, розташування їх нерівномірний, частина з них кистозно змінена, ядра витягнуті, з великою кількістю хроматину, в стромі відзначається густа мережа аргірофільних волокон.
Ендометріальні поліпи мають овальну форму, в них розрізняють тіло і ніжку. Найчастіше поліпи розташовуються в області дна і кутів тіла матки.
Розрізняють поліпи ендометрію, в структурі яких переважає тканину його базального шару. Крім того, поліпи можуть виникати з функціонального шару слизової оболонки. Залежно від переважання залізистих структур або фіброзної тканини розрізняють залізисті і залізисто-фіброзні поліпи.
Поліпи з функціонального шару ендометрія частіше спостерігаються у молодому віці (до 40 років) і супроводжуються симптомами гиперполименореи.
Поліпи базального типу нерідко поєднуються з поліпами слизової оболонки шийки матки і також супроводжуються тривалими і рясними менструаціями, рідше ациклічні кровотечами.
Поліпи фіброзного типу зустрічаються переважно у жінок в постменопаузі. Найбільш частим симптомом цих поліпів є кровотечі.
Аденоматозні поліпи відносяться до передракових захворювань ендометрія. Ці поліпи характеризуються вираженою проліферацією епітелію залоз і порівняно часто переходять в рак.
До предракам тіла матки відносять:
1) процеси з клітинної атипией;
2) процеси з атрофією ендометрія.
Основні патогенетичні варіанти розвитку гіперпластичних процесів ендометрія:
- порушення менструального циклу (ановуляторні маткові кровотечі), склерокистоз яєчників, безпліддя;
- тривалий вплив на ендометрій естрогенів при дефіциті прогестерону;
- в ендометрії гиперпластические зміни;
- поєднання з фіброміомою матки, внутрішнім ендометріозом;
- поєднання з нейро-ендокринними порушеннями (гіперліпідемія, цукровий діабет, гіпертонічна хвороба);
- немає порушень з боку імунної системи.
Цей варіант частіше відзначається у віці після 50 років, піддається терапії гестагенами.
- немає порушень менструального циклу;
- немає гормональних порушень;
- в ендометрії відзначається атрофія;
- матка в нормі або атрофична;
- немає гіперліпідемії, цукрового діабету, гіпертонічної хвороби;
Цей варіант відзначається у жінок у віці до 50 років, не піддається терапії гормонами, необхідно хірургічне лікування. Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія:
1) Визначення естрогенної насиченості організму за допомогою тестів функціональної діагностики;
2) Цитологічне дослідження аспірату або змиву з порожнини матки;
3) Роздільне вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки і тіла матки з наступним гістологічним дослідженням зіскрібка;
4) гістероскопічного дослідження;
5) Радіометрія з радіоактивним фосфором - дозволяє виділити патологічні процеси в підвищеним рівнем обміну речовин, що характерно для злоякісного перетворення тканин. Висока зона накопичення ізотопу характерна для передракових форм патології ендометрію, а також для раку матки;
6) Гістерографія (виявляється нерівність контурів матки, обумовлена надмірним розростанням слизової оболонки).
1. Железистая гіперплазія:
- у жінок репродуктивного віку при достатньої насиченості організму естрогенами в другій половині циклу призначають внутрішньом'язово прогестерон по 10 мг протягом 6-8 днів або прегнин по 0.01г 3 рази в день під язик протягом 18 днів. Подібних циклів проводиться 4-6;
- при ановуляції гіпоестрогенії характеру в першій половині циклу призначають мікрофоллін (0,05 мг) протягом 14 днів з 14-15 дня застосовують гестагени протягом 8 днів (всього 4-6 циклів);
- при рецидивуванні процесу великий давності захворювання застосовують естроген-гестагенні препарати з 5-го по 25 день циклу протягом 4-6 місяців
- в пре- і постменопаузі призначаються естроген-гестагенні препарати щодня протягом 4-6 місяців або 17-оксипрогестерона капронат по 250 мг внутрішньом'язово 2 рази в тиждень протягом 6 місяців.
2. Ендометріальні поліпи:
- хворим до 45 років призначають естроген-гестагенні препарати по контрацептивної схемою протягом 9-12 місяців;
- хворим старше 45 років і при рецидиві поліпів застосовується 17-оксипрогестерона капронат по 2 мл 12,5% розчину внутрішньом'язово 2 рази на місяць на 14-й і 19-й день менструального циклу протягом 9 місяців.
3. атипова гіперплазія
1) Консервативна терапія:
- введення 17-оксипрогестерона капроната в безперервному режимі: 1-й етап - внутрішньом'язово по 500 мг 3 рази на тиждень протягом перших 2 місяців, потім по 500 мг 2 рази на тиждень (3-й і 4-й місяць лікування), в наступні 5-й і 6-й місяці лікування - по 500 мг 1 раз на тиждень; 2-й етап - з 3-5-го дня менструальноподібної реакції призначають естроген-гестагенні препарати типу однофазних оральних контрацептивів по 1 таблетці протягом 21 дня, всього 6 циклів. У молодих жінок, для яких бажана вагітність, на другому етапі лікування показано застосування препаратів, що стимулюють овуляцію (кломифена);
- введення 17-оксипрогестерона капроната в другу фазу умовного менструального циклу (з 14-го по 19-й день) в дозах 750-1000 мг на місяць. Тривалість лікування 9-12 місяців.
- в разі повної впевненості відсутності злоякісних змін в ендометрії можна призначати естроген-гестагенні препарати за звичайною протизаплідною схемою (в репродуктивному віці)
- в передменструальному періоді призначають 17-оксипрогестерона капронат в безперервному режимі по 250 мг 2-3 рази на тиждень. Тривалість лікування 8-12 місяців;
2) Хірургічне лікування:
- при виявленні анатомічних змін в яєчниках і неефективності адекватної гормональної терапії обсяг операції залежить від варіанту гиперпластического процесу ендометрія і стану яєчників;
- при рецидиві процесу методом вибору є пангістеректоміі;
- в період постменопаузи викорінення матки з придатками показана при аденоматозних змінах ендометрія, при рецидивуючій залозисто-кістозної гіперплазії ендометрію, особливо в поєднанні з такими захворюваннями, як цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ожиріння.