Формулювання діагнозу стенокардії

Оскільки термін «ішемічна хвороба серця» з'явився у вітчизняній медицині відносно недавно, ще повністю не подолано труднощі в формулюванні діагнозу захворювання. У нашій країні прийнято «Керівництво з міжнародної статистичної класифікації хвороб», травм і причин смерті (IX перегляд) ». Статистична класифікація хвороб служить в першу чергу цілям медичної статистики. Ця класифікація дає можливість порівнювати захворюваність і смертність, зокрема, від серцево-судинних захворювань в різних регіонах однієї країни і по різних країнах, проводити наукові дослідження, засновані на статистичних матеріалах.

У статистичної класифікації враховується реально існуючий різнобій в номенклатурі ІХС, в зв'язку з чим в ній перераховуються можливі формулювання (в тому числі і невдалі), які можуть бути враховані в одній статистичної рубриці. Чим більш обгрунтованими і повніше клініцист формулює діагноз, тим легше медичному статистику віднести захворювання до тієї чи іншої класифікаційної рубриці.

У статистичних звітах ІХС позначається номерами - 410-414, в тому числі 410 - гострий інфаркт міокарда, 411-інші гострі і підгострі форми ІХС, 412 - старий інфаркт міокарда, 413 - стенокардія, 414 - інші хронічні форми ІХС. В даний час ВООЗ почала перехід на нову буквено-цифрову рубрикацію хвороб.

У наведеній нижче таблиці показано, яким статистичним рубриках відповідає та чи інша форма ІХС.

Всі хворі стенокардією, в тому числі з нестабільними формами, потрапляють в рубрику 413.

Вказівка ​​на ІХС не слід вводити в діагноз, якщо інфаркт міокарда, стенокардія або інші прояви захворювання викликані не атеросклерозом або спазмом коронарних артерій, а іншими відомими причинами. У цих випадках і стенокардія, і інфаркт міокарда є лише синдромами в рамках іншої нозологічної форми. Тоді діагноз формулюють так: «Ревматизм, активна фаза, ревматичний коронаров, стенокардія напруги» або «Підгострий септичний ендокардит, повторні тромбоемболії, інфаркт міокарда» і т. Д.

Співвіднесення клінічної класифікації ІХС та Міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм і причин смерті (IX перегляд)

Неприпустимо встановлювати діагноз ІХС без розшифровки форми захворювання, оскільки в такому загальному вигляді діагноз не дає реальної інформації про хворого. В правильно сформульованому діагнозі ІХС обов'язково є вказівка ​​на конкретну форму або форми захворювання.

При поєднанні різних форм захворювання після згадки ІХС потрібно ставити гострий інфаркт міокарда та інші прояви гострої коронарної недостатності, потім стенокардію і далі кардіосклероз [Лукомський П.Є. 1974]. За відсутності інфаркту міокарда в діагнозі на друге місце ставиться стенокардія, на третє - кардіосклероз. Нерідко стенокардія буває єдиним проявом ІХС, що і відбивається в діагнозі. Однак формулювання типу «ІХС: стенокардія» недостатня, так як не відображає тяжкості стану хворого. У діагнозі потрібно вказувати конкретну форму стенокардії і її прояви, стабільне або нестабільне протягом, функціональний клас стабільної стенокардії, наявність нападів спонтанної стенокардії.

В останні роки в нашій країні сформувалися загальні підходи до формулювання діагнозу стенокардії. Цьому сприяла публікація в журналі «Кардіологія» клінічної класифікації ІХС, прийнятої Вченою Радою ВКНЦ АМН СРСР. На жаль, в деяких клініках до сих пір поряд із сучасною класифікацією ІХС використовують застарілі класифікації (3 стадії коронарного атеросклерозу, 3 стадії хронічної коронарної недостатності). При цьому нерідко в одному діагнозі використовують всі класифікації.

При формулюванні діагнозу ІХС стенокардію потрібно охарактеризувати детально. При нестабільної стенокардії необхідно вказати конкретну форму захворювання, наприклад «вперше виникла стенокардія напруги», «прогресуюча стенокардія напруги». Якщо діагностують стабільну стенокардію напруження, то термін «стабільна» зазвичай опускають, але в цьому випадку необхідно вказати функціональний клас хворого на стенокардію, наприклад «ІХС: стенокардія напруги, функціональний клас (ФК) I», «ІХС: стенокардія напруги ФК II», « ІХС: стенокардія напруги ФК III »,« ІХС: стенокардія напруги ФК IV ».

У хворих на стенокардію напруження III і IV ФК часто є скарги на напади стенокардії у спокої, що має знаходити відображення в історії хвороби. Однак якщо лікар не сумнівається, що напади патогенетично є стенокардією напруги, то діагноз формулюється як «стенокардія напруги III (IV) ФК».

Якщо за умовами виникнення і клінічними проявами можна запідозрити ангіоспастичних природу нападів, то діагноз формулюється як «спонтанна стенокардія».

Термін «спонтанна стенокардія» можна замінити звичним терміном «стенокардія спокою», так як буде згладжено патогенетичне значення застосовуваних термінів. За описовим і збірним терміном «стенокардія спокою» краще залишити те значення, яке в нього звикли вкладати лікарі: виникнення нападу стенокардії у відносному фізичному спокої. Попутно зауважимо, що не виправдано застосовувати в формулюванні діагнозу термін «стенокардія емоцій». Зазвичай мова йде про типову стенокардії напруги (що і треба вказати в діагнозі), у цих хворих ішемічні зміни в міокарді вдається відтворити за допомогою фізичного навантаження. У рідкісних випадках стенокардія, провоцируемая психоемоційними навантаженнями, може мати ангіо- спастическое походження. Якщо це вдається довести, то встановлюють діагноз спонтанної стенокардії.

Функціональний клас хворого стабільною стенокардією є найважливішим критерієм при визначенні тяжкості стану, встановлення прогнозу, виборі методу лікування.

Іноді лікарі зазнають труднощів при встановленні функціонального класу хворого на стенокардію і в діагнозі вказують відразу два функціональних класу (III, II-III, III-IV). Цього робити не слід, так як тим самим як би вводяться додаткові градації функціональних класів. Проби з дозованим фізичним навантаженням, поглиблене вивчення скарг і анамнезу, як правило, дозволяють уточнити функціональний клас хворого. Наш досвід показує, що помилки у визначенні функціонального класу допускаються у невеликої частини хворих і не перевищують одного класу.

При поєднанні спонтанної стенокардії зі стенокардією напруги обидва стану повинні бути відображені в діагнозі. Наприклад, «ІХС, спонтанна стенокардія, стенокардія напруги ФК III». Залежно від переваги тієї чи іншої форми стенокардії при формулюванні діагнозу вони можуть помінятися місцями. Наприклад, «ІХС, стенокардія напруги ФК II, спонтанна стенокардія».

Певні труднощі викликає формулювання діагнозу ІХС без больового ангинозного синдрому. У цих випадках діагноз потребує підтвердження об'єктивними методами дослідження. Якщо у хворого з підозрою на ІХС при велоергометріческой пробі виявляються «безбольової» ішемічні депресії ST, то діагноз можна сформулювати, наприклад, наступним чином: «ІХС: стенокардія напруги III ФК (безболевой варіант)». Якщо у хворого з підозрою на спонтанну стенокардію під час добового моніторування ЕКГ виявляються «безбольової» ішемічні підйоми ST, то діагноз може бути наступним: «ІХС: спонтанна стенокардія (безболевой варіант)». Якщо за відсутності стенокардії ІХС проявляється рубцеві зміни міокарда, порушеннями ритму або серцевою недостатністю, то немає необхідності відзначати безболевой варіант хвороби.

Нерідко запитують, чи потрібно при формулюванні діагнозу ІХС згадувати про атеросклероз коронарних артерій серця. Ми згодні з думкою І. Е. Ганель-ної (1977), що одержав вказівку в діагнозі на ІХС, як правило, вже має на увазі коронарний атеросклероз у хворого. Якщо є підстави відкидати його (за даними коронароангіографії), то в діагнозі слід вказати, що ІХС розвинулася при незмінених (або малозмінених) коронарних артеріях.

Спираючись на традицію вітчизняної клініки вказувати анатомічне ураження, що призвело до захворювання, клініцист може відобразити в діагнозі свої уявлення про поширеність і вираженості коронарного атеросклерозу, отримані на підставі клінічного обстеження, рентгенографії серця (виявлення кальцій-ції коронарних артерій) або коронароангиографии. Згадка про коронарних атеросклерозі цілком доречно при одночасному перерахування в діагнозі атеросклерозу іншої локалізації (аорти, судин головного мозку, периферичних артерій). Без особливої ​​потреби згадка про коронарних атеросклерозі включати в діагноз ІХС недоцільно.

При формулюванні діагнозу постінфарктного кардіосклерозу треба враховувати термін, що минув після інфаркту міокарда. Цей діагноз встановлюється через 8 тижнів від дня виникнення або останнього рецидиву гострого інфаркту міокарда. Діагноз постінфарктного кардіосклерозу зберігається протягом усього життя хворого, навіть якщо відсутні інші прояви ІХС і на ЕКГ зникли ознаки рубцового ураження міокарда. Приклад формулювання діагнозу: «ІХС, постінфарктний кардіосклероз».

Якщо у хворого є порушення серцевого ритму або ознаки серцевої недостатності, то їх відзначають в діагнозі із зазначенням форми аритмії і стадії недостатності кровообігу. Наприклад: «ІХС, постінфарктний кардіосклероз, постійна форма миготливої ​​аритмії, НК ПБ».

Якщо у хворого є стенокардія, то її вказують в діагнозі перед кардиосклерозом. Наприклад: «ІХС, стенокардія напруги ФК IV, постінфарктний кардіосклероз, атріовентрикулярна блокада II ступеня, НК ІІА».

У сучасній класифікації ІХС відсутня звичний термін «атеросклеротичний кардіосклероз». Необхідність в першій частині терміну, що вказує на ішемічний генез патології міокарда, відпала у зв'язку з формулюванням «ІХС» в основному діагнозі. Друга частина терміна повинна була вказувати на те, що у хворого під впливом тяжкої ішемії розвинулися дифузні мелкорубцовие ураження міокарда (на відміну від постінфарктних рубців). Цим підкреслювався «органічний» характер ішемічного ураження як більш значимий на противагу менш значущим «функціональним» поразок.

На практиці цей діагноз часто ставилося хворим ІХС зі змінами ЕКГ спокою. Однак по ЕКГ неможливо диференціювати ішемічні і «мелкорубцовие» зміни міокарда. Так, після успішної операції аортокоронарного шунтування можуть повністю зникнути багаторічні зміни ЕКГ спокою, які вважалися проявами кардіосклерозу. У більшості хворих зміни ЕКГ мають інший генез.

Одним з важливих ознак «кардіосклерозу» і прийнято вважати порушення ритму і провідності. Однак на ділі аритмії часто залежать від ішемії, а не від кардіосклерозу. Нерідко аритмії не пов'язані ні з ішемією, ні з кардіосклерозом і носять «ідіопатичний» характер.

Іншою важливою ознакою «кардіосклерозу» вважають серцеву недостатність. Дані вентрикулографии і патологоанатомічних досліджень показують, що застійна серцева недостатність розвивається, як правило, у хворих на ІХС, які перенесли інфаркт міокарда. Мабуть, при важкої серцевої недостатності у хворих ЙБС можливо нерозпізнаний постінфарктний кардіосклероз. У хворих похилого віку (яким діагноз «атеросклеротичний кардіосклероз» ставлять особливо охоче) серцева недостатність може мати зовсім інший генез (легеневе серце, амілоїдоз серця, авітамінози та ін.)

Якщо у хворого ІХС напади стенокардії поєднуються з порушеннями ритму, це відображають в діагнозі, наприклад «ІХС: стенокардія напруги III ФК, постійна форма миготливої ​​аритмії», «ІХС, спонтанна стенокардія, політопна шлуночкова екстрасистолія». Немає необхідності включати в діагноз умоглядний і гіпотетичний «атеросклеротичний кардіосклероз».

Якщо лікар все ж передбачає патогенетичну зв'язок аритмії з ішемією міокарда у хворого без стенокардії та інфаркту міокарда в анамнезі, то можна поставити наступний діагноз: «ІХС, постійна форма миготливої ​​аритмії» або «ІХС, минуща блокада лівої гілки пучка Гіса». Зрозуміло, діагноз буде можливим до отримання додаткових клінічних та інструментальних підтверджень ІХС.

Повним анахронізмом і грубою помилкою представляється діагноз «коронарокардіосклероз». Про нього не варто було б згадувати, але, на жаль, і донині його можна зустріти в медичній документації.

При формулюванні діагнозу гіпертонічну хворобу вказують після ІХС, за винятком тих випадків, коли провідні клінічні прояви (порушення мозкового кровообігу, гіпертонічний криз, нефросклероз з нирковою недостатністю) пов'язані з артеріальною гіпертензією. Тоді гіпертонічна хвороба виноситься на перше місце.

Гасіленко В. С. Сидоренко Б. А. Стенокардія, 1987 г.