Ення ЕКГ при фізичному навантаженні

Вивчення змін електричної активності серця під впливом м'язової роботи дозволяє виявити характер за-лежно частоти серцевих скорочень від потужності навантаженням-ки, встановити порушення серцевого ритму, провідності, воз-будимо, функціональний стан міокарда. Встановлено високу діагностична цінність таких досліджень в ви-явище ішемічної хвороби серця (ІХС), уточнення ступеня вираженості коронарної НЕ-достатності.

Проба базується на наступних загальних закономірностях. При фізичному навантаженні кровопостачання працюючих органів і тканин різко збільшується за рахунок включення цілого ряду компенсаторних механізмів і, зокрема, значного по-щення роботи серця. У цих умовах невідповідність між-ду реальним кровопостачанням міокарда і потребами в ньому може викликати на ЕКГ ішемічні зміни міокарда, що дозволить судити про стан коронарного кровопостачання. Зна-чення проби підкреслюється певним паралелізмом її результатів зі ступенем і числом уражених вінцевих арте-рій за даними коронароангіографії, прогнозом ІХС.

При вивченні електричної активності серця в умовах м'язової роботи можуть бути використані наступні види навантажень:

- підйом і спуск по спеціальним сходинках (степ-тест);

- педалювання на велоергометрі;

- біг і ходьба на тредбане;

- робота на ручному ергометр.

Показання до проведення проби з фізичним навантаженням:

1. З метою діагностики: а) виявлення ЕКГ-ознак ішемії міокарда, пов'язаних з коронарною недостатністю; б) виявлення прихованих порушень серцевого ритму і провідності.

2. Диференціальна діагностика змін ЕКГ, обумовлених порушенням коронарного кровообігу, від змін, пов'язаних із захворюваннями некоронарогенной природи.

3. Визначення толерантності до навантаження, т. Е. Рівня фізичного навантаження (і значень фізіологічних показників при цьому навантаженні - частоти серцевих скорочень, артеріального тиску і т. Д.), При якому у хворих на ІХС з'являються суб'єктивні або об'єктивні ознаки коронарної недостатності.

4. Проведення контролю за ефективністю реабілітаційних заходів (медикаментозне, фізіотерапевтичне, хірургічне лікування, фізичні тренування і т. Д.).

5. Оцінка функціонального стану серця, характеру його адаптації до фізичних навантажень у початківців займатися оздоровчою фізкультурою, у осіб, професійна діяльність яких пов'язана з виконанням важких фізичних навантажень і т. Д.

Протипоказання до проведення проби з фізичним навантаженням:

-виражена недостатність кровообігу (важче IIА стадії).

-гострий період інфаркту міокарда.

-швидко прогресуюча або нестабільна стенокардія.

-гіпертонічна хвороба II - III стадії.

-виражений аортальний стеноз.

-виражені порушення серцевого ритму (тахікардія понад 100 -110 в 1 хв, політопние екстрасистоли).

-виражена дихальна недостатність.

-гострі інфекційні захворювання.

-часті суправентрикулярні і шлуночкові екстрасистоли, миготлива аритмія.

-вказівки в анамнезі на серйозні порушення серцевого ритму, схильність до раптової втрати свідомості.

-помірний аортальнийстеноз

-ендокринні захворювання (цукровий діабет, зоб ендемічний і дифузний токсичний, мікседема).

-значне збільшення серця.

Стани, що вимагають особливої ​​уваги і (або) обережності:

-порушення провідності (повна, атріовентрикулярна блокада, блокада лівої ніжки пучка Гіса, синдром WPW).

-наявність імплантованого водія ритму серця з фіксованою частотою.

-порушення серцевого ритму.

-порушення електролітного балансу.

-застосування деяких ліків (препаратів наперстянки і ін.).

-виражена гіпертонія (діастолічний тиск понад 120 мм рт. ст.).

-стенокардія та інші прояви коронарної недостатності.

-ниркова, печінкова і інші види метаболічної недостатності.

-явні психоневротичні розлади.

-хвороби суглобів, нервової і нервово-м'язової систем, що заважають проведенню проби.

Процедура дослідження. Проба з фізичним навантаженням повинна проводитися досвідченим лікарем, знайомим з електрокардіографією і з навантажувальні тестами, які володіють методами реанімації. У приміщенні, де проводиться проба, необхідно мати набір медикаментів і технічних засобів для надання медичної допомоги (дефібрилятор, апарат для штучної вентиляції легенів, шприци, адреналін, нітрогліцерин, нашатирний спирт, промедол і т. Д.).

Для безперервного спостереження за змінами ЕКГ під час проби необхідно мати комп'ютер. Для контролю переносимості фізичних навантажень регулярно визначають частоту серцевих скорочень, величину артеріального тиску, стежать за зовнішнім виглядом і самопочуттям пацієнта.

У день дослідження фізична активність повинна бути знижена. Починати процедуру слід не раніше ніж через 1,5 - 2 години після прийому їжі і попереднього відпочинку тривалістю не менше 30 - 60 хв.

Пробу з велоергометріческая навантаженнями, як правило, проводять в положенні пацієнта сидячи з частотою педалювання 40 - 80 оборотів в хвилину. Перед початком дослідження слід відрегулювати висоту керма і сідла велоергометра в залежності від зростання обстежуваного. Сідло встановлюють таким чином, щоб сидить на ньому міг майже повністю випрямленою ногою дістати до нижньої педалі.

Вид навантаження та характер її виконання визначаються лікарем до початку процедури. При цьому обов'язково враховують стать, вік, фізичний розвиток, тренованість і стан здоров'я обстежуваного. Для усунення можливих психоемоційних реакцій пацієнт повинен бути адаптований до умов педалювання на велоергометрі (або ходьбі по сходах), для чого попередньо не менше ніж за I-2 ч до основного дослідження треба ознайомити його з майбутньою роботою безпосередньо на апараті при малій потужності навантаження.

Запис вихідної ЕКГ проводять безпосередньо перед початком м'язової роботи в умовах спокою в горизонтальному положенні пацієнта, а потім обов'язково і в тому положенні, в якому надалі будуть виконуватися фізичні навантаження. Це дозволяє виключити зміни ЕКГ, пов'язані з ортостатическим впливом.

В процесі м'язової роботи ЕКГ реєструють в кінці кожної хвилини проби, безпосередньо після її закінчення, а також у відновлювальному періоді на 2-й, 3-й, 5-й, 10-й хвилині відпочинку, а в разі необхідності - частіше (щохвилини) і в більш пізні терміни реституції. Кожну хвилину навантаження і в відновлювальному періоді вимірюють артеріальний тиск.

У ряді випадків через рухів грудної клітки і виникають в результаті цього зсувів електродів, що, в кінцевому рахунку, відбивається на якості ЕКГ, важко встановити точне положення ізоелектричної лінії і в зв'язку з цим виміряти амплітуду зубців, ступінь зміщення сегмента ST. При "пливе" кривої запис слід робити на довгій стрічці, в деяких випадках - при короткочасної затримки дихання.

Для попередження розвитку непритомного стану (в результаті різкого зменшення венозного повернення крові до серця через припинення роботи "м'язового насоса") після закінчення велоергометріческіх навантажень (особливо щодо великих по потужності) слід продовжувати педалювання, але вже при найменшій потужності навантаження протягом приблизно 1 хв.

З огляду на добові коливання різних показників серцевої діяльності і, зокрема, можливу залежність ступеня зміщення сегмента ST під впливом м'язової роботи від часу доби (ступінь зміщення сегмента ST при фізичному навантаженні, як правило, буває найменшою в першій половині дня, а максимальної - між 20.00 і 23.00), бажано, особливо при динамічних спостереженнях, дослідження з фізичним навантаженням проводити в один і той же час.

Гіпервептіляція може викликати зміни електрокардіограми, багато в чому подібні до тих, які спостерігаються при м'язовій роботі у хворих на ішемічну хворобу серця. Разом з тим сама по собі фізичне навантаження призводить до значного збільшення легеневої вентиляції. Тому для виключення "хибнопозитивних" даних під час велоергометріческіх навантажень рекомендують заздалегідь (краще за день до обстеження) провести пробу з гіпервентиляцією.

Критерії припинення проби з фізичним навантаженням

Реакція пульсу. Одним з основних критеріїв припинення проби з фізичним навантаженням за рекомендацією ВООЗ є підвищення пульсу до субмаксимальної величини (табл. 2), що становить приблизно 75% від максимально можливого для даної особи (максимальну величину пульсу визначають за формулою: 220 мінус вік в роках). Інформативність проби підвищується з подальшим збільшенням потужності навантаження. Однак ризик виникнення гострих патологічних станів обмежує широке використання граничних або близьких до них навантажень.

Значення максимального і субмаксимальної пульсу у осіб різного віку

1. Горизонтальний або дугоподібне (серповидное, коритоподібні) зміщення сегмента ST вниз по відношенню до ізоелектричної лінії на 0,2 мВ і більше.

2. Зміщення сегмента ST вгору на 0,2 мВ і більше, що супроводжується зміщенням сегмента ST вниз в протилежних відведеннях.

3. Істотні порушення серцевого ритму - реєстрація частих (4:40) екстрасистол, групових, політопна або ранніх екстрасистол, пароксизмальної тахікардії, тріпотіння або мерехтіння передсердь.

4. Виражені порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночковіпровідності.

При обстеженні хворих з коронарною недостатністю дотримуються більш строгих критеріїв припинення фізичного навантаження. Так, наприклад, при визначенні толерантності до навантаження пробу слід закінчувати вже при зміщенні сегмента ST за ішемічним типом на 0,1 мВ (так само як і при підвищенні цього сегмента на ту ж величину), депресії по типу IS - Т, що перевищує 0,2 мВ (при відношенні Q - X / Q - T більше 50%), інверсії або реверсії зубця Т.

Зміни артеріального тиску (АТ).

1. Підвищення артеріального тиску до 220/120 мм рт. ст.

2. Відсутність приросту або падіння артеріального тиску при підвищенні потужності навантаження.

1Вознікновеніе нападу стенокардії.

2. Надмірна задишка або задуха

3. Різко змінився колір обличчя.

4. Запаморочення або стан, близький до непритомного.

5. Загальна виражена втома, слабкість.

6. Відчуття болю або відчуття втоми в м'язах ніг.

7. Відмова пацієнта від продовження дослідження.

Пробу вважають позитивною при появі наступних двох ознак разом або кожного з них окремо: нападу стенокардії; електрокардіографічних ознак ішемії міокарда.

Негативною пробу вважають в тому випадку, якщо патологічні зміни на ЕКГ відсутні при навантаженнях, що викликають підвищення пульсу не менше 75% від максимально можливого для конкретної особи.

Негативні результати проби (тим більше при певній клінічній симптоматиці) не виключають повністю ішемічної хвороби серця, а свідчать лише про відсутність різко вираженою коронарної недостатності.

2.3.11.Суточное (холтерівське) моніторування ЕКГ

Холтерівське моніторування - це безперервна реєстрація ЕКГ протягом доби. Дослідження виконується як в стаціонарі, так і амбулаторно. Оскільки аритмія у багатьох пацієнтів виникає періодично, зробити ЕКГ і записати роботу серця під час нападу аритмії на прийомі у лікаря може бути досить складно. Добове моніторування ЕКГ якраз дозволяє це зробити. Показано пацієнтам зі скаргами на серцебиття і перебої в роботі серця - для виявлення порушень ритму і провідності серця, з неясними непритомністю, а також частково для реєстрації «німий» (безбольової) ішемії міокарда, для оцінки деяких параметрів роботи електрокардіостимулятора. Запис ЕКГ здійснюється за допомогою невеликого портативного приладу, який пацієнт носить на поясі під одягом. Під час дослідження пацієнт веде звичайний спосіб життя, відзначаючи в спеціальному щоденнику час і обставини виникнення неприємних відчуттів в області серця, а також час навантажень (ходьба, підйом по сходах), прийому їжі, сну. При оцінці записи ЕКГ протягом доби можна отримати наступну інформацію:

відомості про порушення ритму: екстрасистолах надшлуночкових і шлуночкових (із зазначенням кількості, морфології і інших особливостей), пароксизмах аритмій;

відомості про паузах ритму;

відомості про зміни інтервалів PQ і QT, якщо ці зміни мали місце, відомості про зміни морфології комплексу QRS, обумовлених порушеннями внутрішньошлуночкової провідності;

відомості про зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу (сегмента ST) і про зв'язок цих змін з фізичною активністю пацієнта і його відчуттями по щоденнику;

відомості про роботу штучного водія ритму - якщо він є.

Виявлені особливості або патологія повинні бути проілюстровані роздруківками ЕКГ за відповідний період моніторування.

це зняття ЕКГ серця протягом тривалого часу, і призначене для оцінки діяльності серця в процесі звичайної повсякденної діяльності. Є кілька типів холтерівського моніторування ЕКГ.

Безперервне добове моніторування ЕКГ. Найбільш поширеним видом є безперервний запис роботи серця протягом 24-72 годин. На відміну від звичайної процедури ЕКГ, яка фіксує приблизно 40-50 ударів серця протягом короткого періоду, таке холтер ЕКГ може записати близько 100 000 ударів серця за 24 години,

Періодичний моніторинг ЕКГ. При періодичному добовому моніторування ЕКГ запис ведеться не постійно, а з перервами. Це зручно, якщо симптоми порушення серцевого ритму трапляються не дуже часто. Прилад холтерівського моніторування ЕКГ буде проводити запис тільки тоді, коли пацієнт натискає спеціальну кнопку.