Екстракорпоральних методів гемокоррекціі

У інтенсивної терапії різних критичних ситуацій використовуються найрізноманітніші види лікування. В даний час, одним з немолодих, однак, перспективних напрямків стало застосування екстракорпоральних методів очищення крові. Очевидно, що надлишок різних отрут, токсинів, прозапальних медіаторів може бути причиною розвитку і прогресування синдрому поліорганної недостатності (СПОН), обумовленого сепсисом, гострими отруєннями, системної патологією та іншими хворобами. Виходячи з цього, видалення даних токсичних продуктів з циркуляції може розглядатися як патогенетично обгрунтувати ний метод лікування багатьох критичних ситуацій. Сліпе завзятість, у вигляді комбінованого використання різних режимів інфузійно-трансфузійної терапії, антибіотиків та ін. Без екстра-корпоральной елімінації токсинів і продуктів метаболізму, що використовується до цих пір в багатьох клініках, як правило, не призводить до зменшення летальності пацієнтів. Неспроможність механізмів природної детоксикації та виведення продуктів порушеного метаболізму в умовах гіпоксії не дозволяє сподіватися на ймовірність успішного результату тільки за рахунок відновлення кровообігу, вентиляції, стимуляції функції печінки і нирок і антибіотикотерапії. В результаті ендотоксикозу замикає всю систему «патологічних кіл», що відрізняються каскадним характером розвитку. Раціональність застосування різних методик екстракорпоральної детоксикації (ЕКД) грунтується на успішних ефекти лікування багатьох критичних станів, супроводжуваних еко- і ендотоксемії в експериментальних моделях, а також на можливості видалення і адсорбції більшості медіаторів запалення і токсичних метаболітів, про що вказують відомості, наведені в світових літературних джерелах популярної на сьогоднішній день доказової медицини.

Гемодіаліз - найбільш поширений вид нирково замісної терапії, що полягає в екстракорпоральному очищенні крові від уремічний токсинів за допомогою апарату "штучна нирка". Для життєзабезпечення хворих з гострою нирковою недостатністю і термінальною стадією ХНН потрібне підключення хворого до таких апаратів з різною періодичністю і тривалістю, що визначається індивідуально.

Показаннями до гострого гемодіалізу є:

1. анурія або олигоанурия,

2. гіперкаліємія (понад 6,5 ммоль / л).

Показаннями до хронічного програмного гемодіалізу є-ються:

1. порушення водно-електролітного обміну - гіпергідратація (при олигоанурии) з периферійними і порожнинними набряками, загроза розвитку набряку легенів, підвищення або зниження рівня калію, натрію і хлору в крові;

2. порушення азотистого балансу - сечовина сироватки крові понад 30 ммоль / л, креатиніну понад 1,0 ммоль / л, зниження швидкості клубочкової фільтрації по ендогенному креатиніну нижче 10 мл / хв (у хворих на цукровий діабет і дітей нижче 15 мл / хв);

3. розвиток декомпенсованого метаболічного ацидозу - рН капілярної крові менше 7,35, стандартного бікарбонату (далі-SB) - нижче 20 ммоль / л, дефіциту буферних підстав (далі-ВЕ) - менше -10 ммоль / л;

4. загрозливі клінічні прояви у вигляді набряку головного мозку і легень, уремічний коматозний або предкоматозное стан.

Для забезпечення проведення програмного гемодіалізу застосовується комплекс апаратури, що включає системи очищення водопровідної води, апарати приготування концентрату діалізірующего розчину і апарати "штучна нирка". Системи очищення водопровідної води складаються з двох головних блоків - блок попереднього очищення і блок зворотного осмосу для остаточної обробки води. Апарати приготування концентрату діалізірующего розчину є ємності різного об'єму, в яких виробляється змішування хімічно чистої води (з системи водоочищення) і навесок солей в заданих пропорції і обсязі. Апарат "штучна нирка" є складною інженерною пристрій, що складається з блоку управління і контролю з електронними платами і монітором; гідравлічної системи, що здійснює приготування і циркуляцію діалізірующего розчину ін. і спеціальних модулів, таких як насоси крові, гепариновий насос, блок пастки повітря і ін.

Всі витратні матеріали для гемодіалізу випускаються промисловим способом і відносяться до одноразових компонентів, що підлягають утилізації після сеансу.

Гемодіалізатор (диализатор) - масообмінний пристрій, в якому відбувається безпосередній процес очищення крові від токсинів і корекція водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану (буферні системи). Основою діалізотерапіі є фізико-хімічні процеси - дифузія і конвекція (ультрафільтрація), швидкість і ступінь яких залежать від виду напівпроникною діалізної мембрани, активної її поверхні, ско-рости кровотоку і величини трансмембранного тиску. Сьогодні частіше застосовуються капілярні діалізатори, які складаються з пучка порожнистих волокон, всередині яких протікає кров хворого, а навколо циркулює діалізірующей розчин. Через стінки цих капілярів і здійснюється дифузія з ультрафильтрацией, що на-поминає функцію природної базальної мембрани клубочка. Звичайні сеанси гемодіалізу проводяться на напівпроникних мембранах з відносно низьким коефіцієнтом масопереносу (К0А 300-600) - на так званих нізкопроніцаемих (low- flux) мембранах. При розвитку ряду ускладнень, пов'язаних з накопиченням в організмі класу середньомолекулярних токсинів, погано проходять через звичайні напівпроникні мембрани, використовують діалізатори з високопроніцаемого (high-flux) мембранами, у яких К0А понад 600. Крім діалізаторів використовуються і Кровопровідні магістралі - пластикові трубчасті лінії, по яким кров з організму хворого направляється в диализатор, де відбувається її очищення, і повертається назад в русло кровообігу.

Діалізірующей розчин - один з найважливіших компонентів програмного гемодіалізу, за допомогою якого відбувається очищення крові від уремічний токсинів через напівпроникну мембрану діалізаторів. До його складу входять натрію хлорид, калію хлорид, кальцію хлорид, магнію хлорид і буферне підставу (концентрація в залежності від обраної навішування солей). Приготування і циркуляція даного розчину в діалізаторі здійснюється і контролюється автоматично сучасними апаратами "штучна нирка".

Проведення сеансу очищення крові методом гемодіалізу вимагає наявності доступу до системи кровообігу хворого, сенс якого полягає в отриманні достатнього обсягу крові (у дорослого від 100 до 400 мл / хв) для проходження через диализатор і повернення в організм. Чим більше крові пройде очищення в діалізаторі, тим ефективніше гемодіаліз. Існують тимчасові і постійні судинні доступи для забезпечення програмного гемодіалізу. Основним тимчасовим доступом є катетеризація магістральних вен спеціальними одно- або двухпросветнимі катетерами, що забезпечують забір крові і повернення її після очищення в діалізаторі. Найбільш поширена методика установки катетерів в підключичні вени за методом Сельдингера. Використовується катетеризація стегнових вен і внутрішньої яремної вени. Остання методика має суттєві переваги, оскільки рідше веде до стенозированию судин і забезпечує високий рівень кровотоку. Існують і так звані перманентні катетери для тривалої діалізотерапіі. Вони застосовуються у випадках рецидивуючого тромбозу артеріовенозних фістул, при низькому артеріальному тиску у пацієнта, при малому калібрі периферичних судин, що перешкоджають формуванню постійних доступів для гемодіалізу. Відмінною особливістю перманентних катетерів є наявність на їх поверхні дакроновий манжеток, які розташовуються в підшкірному тунелі, міцно фіксуючи катетер і перешкоджаючи інфікування його ложа. Артерія-венозні фістули для програмного гемодіалізу - основний вид судинного доступу для підключення апаратів "штучна нирка". Принцип, закладений в основу функціонування артеріовенозних соустий судин на кінцівках, складається в створенні постійного скидання крові з артерії у вену, що перешкоджає тромбоутворення і дає можливість регулярного і високооб'ємного отримання крові для очищення в апараті "штучна нирка".

Середня тривалість сеансу гемодіалізу становить 4 години. В основному, процедури «гострого» гемодіалізу проводяться щодня до моменту відновлення ниркової функції, а хронічного - за єдиною в світі методикою - 3 рази на тиждень по 4 години. Сеанс гемодіалізу є складною процедуру очищення крові поза організмом, яка може супроводжуватися низкою ускладнень, найбільш частими з яких є артеріальна гіпотензія (20-30%), артеріальна гіпертензія (10-15%), судоми (5-20%), нудота і блювота (5-15%), головний біль (5-8%), болі за грудиною (2-5%), свербіж шкіри (3-5%), лихоманка і озноб (1%). Тому його проведення має здійснюватися спеціально підготовленим медичним персоналом.

Поділіться на сторінці