Доброякісні пухлини матки діагностика і лікування

За гістологічною структурою пухлини виділяють: власне міому - пухлина, що розвивається переважно з м'язової тканини; фіброміому - пухлина зі сполучної тканини; фібраденоміому - пухлина переважно з залозистої тканини. За морфогенетичного типу, в залежності від функціонального стану м'язових елементів розрізняють: прості міоми (доброякісні м'язові гіперплазії, мітози відсутні); пролиферирующие міоми (клітини пухлини зберігають нормальну будову, проте в порівнянні з простою ММ кількість їх на одиницю площі значно вище, кількість мітозів не перевищує 25%); предсаркоми (пухлини з наявністю множинних вогнищ проліферації міогенних елементів з явищами атипії, кількість мітозів досягає 75%).

За локалізацією міоматозних вузлів виділяють наступні види міом:

• субсерозні - вузли розташовані переважно під очеревиною на поверхні матки;
• інтрамуральні - з розташуванням вузлів в товщі міометрія;
• субмукозні або підслизові міоми - з міоматозним вузлами, що локалізуються під ендометрієм і такими, що порушують форму порожнини матки;
• інтралігаментарная - вузли розташовані в товщі широкої зв'язки матки, змінюють топографію маткових судин і сечоводів;
• шеечние міоми характеризуються низьким розташуванням вузлів пухлини в області шийки і перешийка матки. Міоматозного вузли недостатньо забезпечені кровоносними судинами, основна частина яких проходить в поєднувальної капсули. Ступінь розвитку судин залежить від розташування вузлів. Інтрамуральні вузли мають виражену судинну ніжку; субсерозні вузли погано забезпечені судинами: субмукозні вузли судинної ніжки не мають. Все це призводить до некробіотичні процесів в пухлини, застою, варикозним розширенням судин, тромбозів, геморагічним інфарктів.

Клінічна картина при ММ відрізняється значним поліморфізмом і залежить від віку пацієнтки, тривалості захворювання, локалізації і величини пухлини, її морфогенетичного типу, а також супутніх генітальних та екстрагенітальних захворювань. У 42% випадків пухлини тривалий час розвиваються безсимптомно, тому дуже важливо проходити регулярні обстеження у лікаря-гінеколога.

Ризик злоякісного перетворення міоми матки досить низький - в межах 0,25-0,75% (в постменопаузі - 2,6-3,7%). У той же час міома матки нерідко поєднується з раком ендометрія (4%) молочних залоз (1,3-5,7%), підшлункової залози (до 16,5%).

Основними симптомами міоми матки є:

• біль,
• кровотеча,
• порушення функції сусідніх органів,
• зростання пухлини.

Як правило, біль локалізується в нижніх відділах живота і попереку. Постійні ниючі болі супроводжують подбрюшинной міомі і обумовлені розтягуванням очеревини і / або здавленням нервових сплетінні малого таза. Часто виражені тривалі болі пов'язані з швидким зростанням пухлини. Гострі болі виникають, головним чином, при порушенні кровопостачання в пухлини, прогресування яких може привести до розвитку клінічної картини гострого живота. Переймоподібні болі під час менструації супроводжують підслизової локалізації пухлини і свідчать про давність патологічного процесу. У той же час болю у пацієнток з міомою матки можуть бути обумовлені захворюваннями інших органів або систем: цистит, коліт, ендометріоз, запалення придатків матки, неврити різного походження та ін.

Кровотеча є найбільш частим симптомом міоми матки.

Рясні і тривалі менструації (менорагія) характерні для підслизової локалізації пухлини. Походження їх обумовлено зниженням маточного тонусу, збільшенням менструюють поверхні, а також особливостями будови судин, які живлять підслизові міоматозні вузли (в цих судинах втрачена адвентициальная оболонка, що підвищує їх проникність і одночасно знижує скоротливу активність при порушенні цілісності судин). Ациклічні маткові кровотечі (метрорагія) більш характерні для міжм'язової і подбрюшинной локалізації міоми матки, проте найчастішою їх причиною є супутні патологічні зміни в ендометрії.

Порушення функції сусідніх органів. Зміна функції сусідніх органів спостерігається, як правило, при подбрюшинной, шєєчной і межсвязочно локалізації вузлів міоми і / або порівняно великих розмірах пухлини. Вузли міоми, розташовані наперед від матки, чинять тиск на сечовивідні шляхи і сприяють порушення сечовипускання з наступним формуванням гідронефрозу і пієлонефриту; позадішеечной пухлини ускладнюють акт дефекації.

Зростання міоми матки часто визначає клінічний перебіг захворювання. В основному, ріст міоми матки повільний, разом з тим спостерігається і швидке збільшення розмірів пухлини. Під швидким зростанням міоми матки мають на увазі збільшення її параметрів за рік або менше короткий період на величину, відповідну 5-тижнів вагітності. Причинами швидкого зростання міоми матки можуть бути прискорені процеси проліферації в тканині пухлини, злоякісне її перетворення. Збільшення розміру матки можливо при розвитку набряку вузла внаслідок порушення його кровопостачання.

Ускладнення міоми матки

Ускладнення міоми матки, пов'язані з порушенням кровообігу в області пухлини, супроводжуються в більшості випадків клінікою гострого запального процесу аж до розвитку картини гострого живота.

Набряк. Вузли м'які на розрізі - блідою забарвлення, вологі з блискучою гомогенної поверхнею. Сполучнотканинні і м'язові елементи розсуваються за рахунок пропотівання рідини і піддаються дегенеративних змін. Такі ж процеси відбуваються в стінках судин. Найчастіше набряку піддаються інтерстиціальні міоми. При прогресуванні набряку відбувається утворення порожнин, наповнених рідиною. М'язові волокна піддаються гіаліновими переродження. При набряку вузла відбувається гиалинизация вузла і надалі наступають різні порушення його харчування. Такі міоми називаються кістозними.

Некроз вузлів. Відзначається в 6,8-16% випадків. Чаші спостерігається в субсерозних і субмукозних вузлах, особливо при вагітності і в післяпологовому періоді. Зустрічається сухий, вологий і червоний некроз. При сухому (коагуляційному) некрозі відбувається зморщування тканини, в ділянках зазнали некрозу утворюються порожнини. Ці зміни відбуваються, в основному, в менопаузального періоду. При вологому некрозі відзначається розм'якшення і вологе омертвіння з утворенням гроноподібних порожнин, наповнених некротической тканиною. Червоний некроз (геморагічний інфаркт) чаші розвивається під час вагітності та в інтрамуральних миомах. Вузол стає червоним або коричнево-червоним, м'якої консистенції з запахом протухлої риби. Мікроскопічно - розширення і тромбоз вен з явищами гемолізу крові. Клінічні прояви некрозу вузла - сильні болі внизу живота, іноді схваткообразного характеру, підвищення температури тіла, озноб.

Інфікування вузлів. нагноєння і абсцес. Ці зміни частіше бувають на грунті некрозу субмукозних вузлів внаслідок висхідній інфекції. Можливі подібні зміни в субсерозних і в інтрамуральних вузлах - гематогенним шляхом. Найчастіше причинами є стрепто-, стафілококи і кишкова паличка. Клінічно нагноєння вузла проявляється підвищенням температури, ознобом, зміною загального стану, болями внизу живота.

Відкладення солей в вузлах. Відзначаються в вузлах, які зазнали вторинних змін. Імпрегніруются фосфорнокислиє, вуглекислі і сірчанокислий солі. Ці відкладення частіше спостерігаються на поверхні пухлини, утворюючи кам'янистій щільності каркас. Можливо і тотальне звапніння пухлини.

Слизової перетворення. Виявляються міксоматозна зміни. Пухлина має желеподібний вигляд з масивними напівпрозорими жовтуватими включеннями.

Атрофія вузлів. Визначається поступове зморщування і зменшення пухлини. Найчастіше подібні зміни настають в менопаузального періоду. Атрофія вузлів можлива і при кастрації або при лікуванні андрогенами.

При міомі матки нерідко виникає гіперплазія ендометрію різного виду. Залозисто-кістозна гіперплазія ендометрію відзначається в 4% випадків, базальна гіперплазія - в 3,6%, атопічний і вогнищевий аденоматоз - в 1,8% і поліпи ендометрію - у 10% спостережень.

За даними Я. В. Бохмана (1985), атипова гіперплазія відзначається в 5,5%, аденокарцинома - в 1,6% випадків.

Діагностика міоми матки

Анамнез. Характерним є вік хворих, т. К. Міома матки зустрічається частіше в активному репродуктивному віці, пременопаузе; порушення менструальної функції, больовий синдром, ознаки здавлення суміжних органів.

Ультразвукова діагностика сприяє точному виявленню пухлини, її локалізації, розмірів, а також диференціації міоматозних вузлів від пухлин яєчників і інших процесів в малому тазу. Сучасні принципи діагностики міоми матки передбачають визначення обсягу матки при ультразвуковому дослідженні, так як цей показник найбільш об'єктивно відображає справжні розміри пухлини.

Магнітно-резонансна томографія у хворих з міомою матки і ендометріозом сприяє визначенню локалізації вузлів, в тому числі шийкових, і встановленню дегенеративних змін. При субсерозних вузлах можна визначити «ніжку» вузла, центропетальний його зростання. Крім того, виявляється чітка картина відношення до порожнини і стінок матки, контурируется капсула вузлів.

Велика роль серед методів діагностики ММ належить інвазивних методів обстеження, таким як: зондування матки, гістероскопія і діагностичне вишкрібання порожнини матки.

Зондування. При інтрамуральних і субмукозних вузлах порожнину матки збільшується і виявляється випинання стінок матки при наявності субмукозних вузлів.

Діагностичне вишкрібання. Проводиться для діагностики змін стану ендометрію: фази менструального циклу, поліпозу і раку. У практиці для виключення раку цервікального каналу проводиться роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки і цервікального каналу.

Зондування і особливо вишкрібання матки при міомі небезпечні через можливість занесення інфекції в вузли і порушення цілісності субмукозних вузлів. З урахуванням вищесказаного, доцільно більш широке використання гістероскопії.

Гістероскопія. Використовується для діагностики субмукозних вузлів і визначення стану ендометрію.

Принципи лікування міоми матки

Лікування міоми залежить від симптомів, розмірів, кількості і локалізації міоматозних вузлів, бажання пацієнтки зберегти репродуктивну функцію, віку, наявності супутньої патології, особливостей патогенезу, і морфогенезу пухлини, локалізації вузлів.

Патогенетично обгрунтованою концепцією лікування цього захворювання є комбіноване вплив - хірургічне і медикаментозне. Тому, незважаючи на появу нових оперативних технологій (використання ендоскопічної техніки, лазерів, електро- та кріохірургії), гормональна терапія не втратила своєї значущості. Мета консервативного лікування полягає в зменшенні тяжкості клінічних симптомів і / або розміру міоми

Показаннями до хірургічного лікування хворих на міому матки є:

• великі розміри пухлини (понад 14 тижнів. вагітності);
• подслизистое розташування міоми, що супроводжується тривалими і рясними менструаціями, анемією;
• швидке зростання пухлини;
• підочеревинна міома на тонкому підставі (на «ніжці»); ці пухлини пов'язані з високим ризиком перекрута підстави вузла і з подальшим розвитком його некрозу;
• некроз міоматозного вузла;
• порушення функції сусідніх органів;
• шеечная міома матки, локалізована в піхву;
• поєднання міоми матки з іншими захворюваннями статевих органів, які вимагають хірургічного втручання;
• безпліддя (в тих спостереженнях, коли переконливо доведено, що причиною безпліддя є міома матки).

Хірургічне лікування підрозділяється на радикальне, полурадікальное і консервативне. За характером доступу до органів малого таза операції при ММ поділяються на брюшностеночного і вагінальні. Обсяг хірургічного втручання залежить від віку хворої, супутніх гінекологічних захворювань (стан ендометрія, шийки матки, яєчників, маткових труб), репродуктивної функції.

До радикальних операцій належать:

• викорінення матки;
• надпіхвова ампутація матки.

До полурадікальним операціями, після яких зберігається менструальна, але відсутній репродуктивна функція жінки, можуть бути віднесені:

• дефундація матки;
• висока ампутація матки.

• енуклеація вузлів (консервативна міомектомія);
• видалення субмукозних вузлів.

Молодим жінкам, зацікавленим у збереженні репродуктивної функції, проводиться консервативна міомектомія (енуклеація міоматозних вузлів). Консервативна міомектомія при субсерозні розташуванні пухлини виконується як при чревосечении, так і при лапароскопії. При підслизової локалізації пухлини міомектомія може бути проведена за допомогою гістерорезектоскопії.

• +7 (812) 388-46-79 - ОСІБ на Московському
• +7 (812) 368-23-84 - ОСІБ на Московському
• +7 (812) 717-76-78 - ОСІБ на Повстання
• +7 (812) 717-71-78 - ОСІБ на Повстання