Дисплазія молочної залози (фіброзно-кістозна хвороба)

Фіброзно-кістозна хвороба займає одне з центральних місць в онкоморфологів як потенційне джерело розвитку раку молочної залози. У зв'язку з цим доцільно відступити від викладу матеріалу згідно класифікаційної схемою і почати опис з зазначеного процесу. Вірніше, з комплексу процесів, що характеризуються, за формулюванням ВООЗ, широким спектром проліферативних і регресивних змін тканини молочної залози з ненормальними співвідношеннями епітеліального і сполучнотканинного компонентів.

Що таке фіброзно-кістозна хвороба молочної залози?

Термін «фіброзно-кістозна хвороба» поряд з багатьма іншими, які є синонімами (кістозна мастопатія. Хвороба Реклю, Шіммельбуша, мазоплазия, мастодиния, аденоз, хронічний кістозний мастит, кістозна хвороба, кістозна десквамативна гіперплазія, кровоточива молочна залоза, фіброаденоматозом), використовуються для опису численних морфологічних змін, в основному кістозного, фіброзного, пролиферативного характеру, які часто, але не обов'язково співіснують.

Ряд синонімів - наприклад, «хвороба Реклю», «Шіммельбуша», «кривава грудна залоза», «хронічний кістозний мастит» - мають лише історичне значення. Кілька односторонньо характеризує процес термін «фіброаденоматозом». Термін «дисплазія молочних залоз» не отримав у вітчизняній літературі широкого поширення, так як відбувається «накладення» більш вузького поняття «дисплазія епітелію» на позначення процесів, в яких зацікавлені як епітеліальний, так і сполучнотканинний компоненти молочної залози. Можливо, що більш адекватним є термін «фіброзно-кістозна хвороба» із зазначенням ступеня проліферації і атипии клітин.

Форми і їх симптоми фіброзно-кістозної хвороби грудей:

Розрізняють непролиферативную і проліферативну форми фіброзно-кістозної хвороби. При непролиферативной формі макроскопически в віддаленому секторі молочної залози видно широкі прошарки мягкоеластічной білої тканини з кістами різного розміру, від мікроскопічних до великих, в 1-2 см. У ряді досліджень показано, що патологічні зміни розвиваються в межах протоково-дольковой одиниці (ТПДЕ), і кісти формуються при дилатації дрібних проток в межах часточки.

На початку процесу утворюються гроздевідние структури в межах часточки, паралельно пухка соединительнотканная основа часточки фіброзірующего і зливається з більш щільної фіброзної междольковой тканиною. Розширені протоки часточки розтягуються і утворюються кісти. Вони вистелені або атрофічним епітелієм, або епітелієм, які зазнали апокринні метаплазії. При цьому великі клітини з еозинофільної цитоплазмою лежать в один шар або утворюють дрібні сосочки. Іноді процес фиброзирования превалює над кістообразованіе, формуються пухлиноподібні, щільні при пальпації вузли. Мікроскопічно вони представлені бесклеточной гиалинизированной фіброзної тканиною.

При проліферативної формі фіброзно-кістозної хвороби виділяють епітеліальний, міоепітеліальние і фіброепітеліальний типи проліферації. Епітеліальна проліферація проявляється декількома різновидами. При одній з них (аденит, мазоплазия) мікроскопічно виявляються різко збільшені, правильно сформовані залізисті часточки, подібно фізіологічного Аденоз, наприклад при вагітності.

Клінічно ці зміни проявляються різким набуханням верхньо-зовнішніх квадрантів молочних залоз, больовим синдромом, який отримав в клініці назву мастодинії.

При пальпації виявляються різко хворобливі, зернисті ділянки в зовнішніх відділах залоз. Як правило, ці зміни спостерігаються у молодих жінок у віці 16-30 років, пов'язані, очевидно, з дисгормональними процесами і повинні лікуватися не хірургічним, а терапевтичним методом.

У більшості випадків проліферація епітелію починається в термінальних протоках всередині часточок - дольковая гіперплазія, і (або) в прилеглій до часточці частини екстрадолькового протоки - протоковая гіперплазія. Однак представляє певні труднощі розмежування того чи іншого виду гіперплазії, так як в основному зміни, як вже зазначалося вище, зачіпають різні відділи ТПДЕ одночасно.

При дольковой гіперплазії розрізняють два види змін. Один з них - збільшення числа дрібних проток (альвеол) - аденоз, в межах часточки визначаються численні плотнолежашіе альвеолярні бульбашки, утворені двошаровим епітелієм. Іноді по периферії бульбашок виділяються світліші міоепітеліальние елементи. Крім цього варіанту Аденоз, описана особлива форма Аденоз, яка отримала назву «мікрогландулярний аденоз».

Макроскопічно це можуть бути рухомі вузли до 2 см в діаметрі з чіткими кордонами. Мікроскопічно вони представлені плотнолежашімі одношаровими трубочками, освіченими високим або кубічним епітелієм вистилає типу з еозинофільної цитоплазмою. В просвіті деяких трубочок визначається еозинофільний секрет. Виділяють атопічний варіант цієї форми Аденоз. В одиничних випадках на його тлі виникає рак.

Для другого типу епітеліальної дольковой гіперплазії характерна проліферація епітелію альвеол, коли просвіти їх майже повністю облітерірован, але на відміну від часточкової раку in situ в більшості альвеол просвіти зберігаються. Відзначається так званий фізіологічний поліморфізм, коли дрібні Темна і більші, зі світлою цитоплазмою клітини розташовуються щільно один до одного, як би нашаровуються один на одного.

Клінічно даний вид поразки ніяк не проявляється і виявляється тільки мікроскопічно, при дослідженні сектора молочної залози, віддаленого з приводу фіброзно-кістозної хвороби. Хворі, у яких виявлені вогнища атипові дольковой гіперплазії, повинні перебувати під динамічним контролем. За останніми клінічними даними, такі хворі можуть піддаватися гормональної терапії тамоксифеном.

Іншим різновидом проліферації є протоковая гіперплазія. Для неї характерні певні типи проліфератов: солідні, сосочкові, залізисто і кріброзоподобние. В проліферації беруть участь як епітеліальні, так і міоепітеліальние елементи, їх виявлення вельми важливо, так як наявність міоепітелія в проліфератов вважається ознакою їх доброякісності.

Міоепітелій має кілька варіантів проліферації: рівномірно концентричний, відцентровий (утворюються скупчення пухирчастих клітин по периферії), доцентрові (поширюються в центральні відділи пласта, де у вигляді дрібних Темна елементів перемішуються з більшими епітеліальними клітинами), міоідний (клітини міоепітелія набувають витягнуту форму і виходять за межі альвеол).

Сосочкові проліферати, як правило, мають фіброваскулярной ніжку, типову для внутрішньопротокових папілом. Частина сосочків утворена тільки епітелієм. Сосочкові проліферати мають особливе значення. Помічено, що множинні дрібні папіломи, на відміну від папілом великих проток, збільшують ризик розвитку раку в 4-6 разів в порівнянні з іншими різновидами протоковой гіперплазії.

Примітним в цьому відношенні є процес, який отримав назву «юнацький папилломатоз», який спостерігається чаші у підлітків (12-16 років) і вражає молочні залози на значному протязі. Макроскопічно видалені частини залози представлені дрібними кістами з сіруватими пухкими масами в просвіті кіст, Каргіна нагадує губку.

Мікроскопічно виявляються множесгвенние кістозно-розширені протоки з папіломами. У підставі останніх відзначається виражена проліферація епітелію, іноді за типом Аденоз. Хворі з подібними змінами вимагають тривалого спостереження, так як показано, що в 5% випадків на тлі цього процесу в подальшому розвивається рак.

Важливу роль в диференціальної діагностики протоковой і дольковой гіперплазії і раку є участь в проліферації клітин з міоепітеліальние дифференцировкой, а саме - наявність цих клітин в проліфератов говорить про доброякісність процесу. В даний час виявлення міоепітеліальних елементів в тих чи інших структурах допомагає иммуногистохимический метод з антитілами проти кератинів, почасти гладеньком'язового актину або білка S-100, а також антитіл проти суміші високомолекулярних кератинів, які дозволяють чітко виявляти міоепітеліальние клітини. Ризик розвитку раку на тлі атипові протоковой гіперплазії збільшується в 4-6 разів у порівнянні з усією популяцією.

Переважання в іроліфератах міоепітеліальних елементів призводить до формування вогнищ склерозирующего Аденоз. Цей процес має кілька фаз розвитку і в залежності від них має різний морфологічний прояв. У так званій квітучій фазі переважають ділянки Аденоз в межах часточки з появою між тубулярних структур витягнутих веретеновидних елементів - міоідний варіант проліферації міоепітелія.

У далеко зайшла стадії розвитку процесу відзначається переважання стромального компонента у вигляді ділянок гиалинизированной сполучної тканини між витягнутими міоіднимі елементами. Клінічно ділянки склерозирующего Аденоз можуть проявлятися невеликими рухливими, іноді множинними щільними вузликами, які імітують по щільності рак, мамографічного вони також розпізнаються з великими труднощами. У подібних випадках рекомендується виконувати термінове гістологічне дослідження, яке дозволяє встановити правильний діагноз.

Подібні труднощі викликає і інший різновид склерозирующего процесу в молочній залозі, яка отримала кілька назв, одне, найбільш часто вживається, - проліферативний центр Semb'a. Цей процес в літературі зустрічається під термінами: «радіальний рубець», «склерозирующая сосочковая проліферація», «доброякісна склерозирующая протоковая проліферація», «неінкапсулірованние склерозіруюшееся поразку», «инфильтрирующий епітеліоз», «індуративна мастопатія».

Клінічно проявляється також у вигляді щільного вузлика до 1 см в діаметрі і часто вимагає диференціального діагнозу з раком. Мамографічна картина може нагадувати вузлик раку через зірчастої форми ураження. Макроскопічно це щільний вузлик зірчастої або овальної форми, білого кольору. Мікроскопічно виявляється вузлик з фіброеластіодним ядром, що містить затиснуті в стромі тубулярні структури, по периферії центрального ядра розташовуються розширені протоки з солідними, сосочковими, кріброзоподобнимі структурами, тобто з усіма варіантами атипові протоковой гіперплазії; іноді вони містять мікрокальцинати.

Далі від центру переважають кісти різного розміру. Таким чином простежується певна зональність розташування структур по радіусу, від центру до периферії, звідси одна з назв - «радіальний рубець». Проліферативні центри можуть бути множинними, поєднуватися зі звичайними ділянками проліферативної фіброзно-кістозної хвороби.

Однак допомагає виключити рак зональний характер розташування різного виду структур, а також двошаровий характер вистилання трубочок з наявністю міоепітеліальние шару набазальной мембрані, що також підтверджується за допомогою імуногістохімічних реакцій на міоепітелій.

Типовим варіантом фіброепітеліальний проліферації в молочній залозі є цістопапілломи і фіброаденоми, які дуже часто виявляються разом з іншими варіантами проліферації у вигляді дрібних вузликів серед фокусів Аденоз, вогнищ склерозу. Самостійне значення ці утворення мають при великих розмірах, коли вони виявляються як великі вузли і розглядаються в розділі «доброякісні пухлини».