Дифтерія - профілактика, лікування, визначення, характеристика, актуальність

визначення дифтерії

Дифтерія - це гостре інфекційне захворювання, що характеризується запальним процесом з утворенням фібринозно плівки на місці проникнення збудника і явищами загальної інтоксикації.

актуальність дифтерії

Інфекція залишається контагіозною і небезпечною інфекцією в зв'язку з тяжким перебігом та летальністю. Відрізняється керованістю при чіткій організації імунопрофілактики та створення колективної імунного прошарку (96%).

Характеристика збудника дифтерії

Збудник дифтерії відноситься до роду Corynebacterium. Захворювання на дифтерію викликають тільки токсигенні штами які виділяють сильнодіючий екзотоксин, що порушує синтез білка в клітинах органів і тканин людини, в результаті чого клітина гине. Коринебактерії дифтерії стійкі в зовнішньому середовищі. При температурі нижче 0 ° С добре зберігаються, високу температуру переносять погано, дуже чутливі до дії дезинфікуючих засобів, добре переносить висушування. На предметах побуту зберігає свою життєздатність тривалий час.

Основні прояви епідемічного процесу дифтерії

Джерелом інфекції є хвора людина або бактеріоносій токсигенних штамів. У переважної більшості хворих санація відбувається до 15-25-ому дню хвороби. Найбільш тривале носійство буває у дітей, які страждають хронічними захворюваннями ротоглотки. Основний шлях передачі інфекції - повітряно-крапельний, можлива передача інфекції через предмети, а також через третіх осіб можливий шлях передачі через інфіковану пишу, в якій коринебактерии дифтерії можуть розмножуватися (молоко, молочні продукти, креми).

Хворіють на дифтерію діти і дорослі. не мають антитоксичну імунітету або з дуже низькою його напруженістю, контагіозний індекс 6 15%.

В даний час у зв'язку з широким охопленням дитячого населення активною імунізацією вікова захворюваність на дифтерію змінилася в бік її "дорослішання".

Основи патогенезу дифтерії

Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки мигдаликів, носа, глотки, гортані, кон'юнктиви очей і рідко пошкоджена шкіра. На місці впровадження мікроб розмножується і продукує діфтерііний токсин.

Всі клінічні та морфологічні прояви хвороби можуть бути пояснені впливом дифтерійного екзотоксину. Місцева дія токсину проявляється у вхідних воріт, під впливом токсину розвивається запальна реакція у вигляді гіперемії і набряку слизових оболонок з утворенням поверхневого коагуляційного некрозу. На місці ураженої слизової оболонки утворюється ексудат, багатий білком, особливо на фібриноген, який під впливом тромбокінази, що звільняється при некрозі епітелію, згортається, утворюючи на поверхні слизової оболонки фибринозную плівку, яка і є характерною ознакою дифтерії.

Поступаючи в кров, токсин впливає на нервову, симпатико-адреналової і серцево-судинну системи; виникають гемодинамічні порушення і міокардит, токсичні неврити, крововилив і некроз наднирників, токсичний нефроз.

При ізольованому дифтерийном крупі ознак інтоксикації, обумовленої дифтерійним екзотоксином, не буває. У патогенезі стенотического дихання при крупі виняткову роль відіграє рефлекторний спазм гортанних м'язів. Механічні фактори - закупорка дихальної трубки фибринозной плівкою, в'язким секретом, набряку слизової оболонкою і др є причиною асфіксії в окремих випадках. Клінічні прояви дифтерії визначаються локалізацією процесу і його вагою. Найбільш часто вражаються слизові оболонки мигдаликів, піднебінних дужок, маленького язичка, рідше - носа, гортані, трахеї і бронхів. Поразки слизових оболонок статевих органів, очей і шкіри відносяться до рідкісних локалізацій.

При дифтерії нерідко до процесу залучаються одночасно кілька органів. наприклад, зів і ніс; зів, гортань і ніс або зів і очей. Це так звані комбіновані форми.

клініка дифтерії

Інкубаційний період від 2 до 7-12 днів. Загальним симптомом для дифтерії будь-якої локалізації є запальний процес з утворенням фібринозно плівки в місці проникнення збудника. Фібринозна плівка підноситься над поверхнею слизової оболонки ( "плюс тканина"), колір її сірувато-білий з перламутровим відтінком, в більш пізні терміни хвороби - сірувато-брудний. Поверхня плівки гладка, блискуча. Плівка щільна, з працею знімається і не розтирається між предметними скельцями. Фібринозна плівка має тенденцію до поширення по поверхні слизової оболонки, особливо при токсичних формах, на піднебінні дужки, маленький язичок і м'яке піднебіння.

Характерною особливістю для всіх форм дифтерії є паралелізм між ступенем вираженості місцевих проявів і інтоксикацією.

Дифтерія зіва (ротоглотки) підрозділяється на локалізовану, поширену та токсичну форми. При локалізованої формі нальоти тільки в області піднебінних мигдалин. Нальоти можуть бути у вигляді острівців або повністю покривати мигдалини. Нерідкі випадки, коли на одній з мигдаликів наліт буває островчатая, а на іншій-суцільним.

Поширена форма: нальоти розташовуються не тільки на мигдалинах, але і на піднебінних дужках, маленькому язичку, задній стінці глотки, відзначаються гіперемія слизових оболонок і помірний набряк мигдалин, дужок і м'якого піднебіння.

Токсична форма в переважній більшості випадків розвивається з поширеною дифтерії зіву. Початок токсичної дифтерії гостре або бурхливий з підвищення температури до 39-40 ° С і появи вираженої інтоксикації (млявість, загальна слабкість, головний біль, іноді блювота і болі в животі, відсутність апетиту). Звертає увагу різка блідість шкірних покривів. Дитина скаржиться на біль в горлі.

При огляді ротоглотки відзначаються гіперемія слизових оболонок і набряк піднебінних мигдаликів, дужок, маленького язичка, м'якого піднебіння. Чим важче форма дифтерії, тим більше виражений набряк, іноді набряк досягає такого ступеня, що мигдалики стикаються між собою.

Найважливішою ознакою токсичної дифтерії є набряк підшкірної клітковини на шиї. Він з'являється в кінці першої доби від початку хвороби, іноді на другі. Набряклі тканини стають тестоватойконсистенції, безболісні, натиснення не залишає ямок. Залежно від поширеності набряку шийної клітковини розрізняють субтоксических форму - набряк шийної клітковини обмежується областю регіонарних лімфатичних вузлів; токсичну дифтерію 1 ступеня - набряк шийної клітковини сягає середини шиї; токсичну дифтерію II ступеня - набряк шийної клітковини до ключиць; токсичну дифтерію III ступеня - набряк шийної клітковини нижче ключиць.

Геморагічна форма характеризується тими ж клінічними симптомами, що і токсична дифтерія зіву II-III ступеня, проте вже на 2-3-й день хвороби у дитини розвивається дисеміноване внутрішньосудинне згортання.

Гіпертоксична (блискавична) форма характеризується резчайшей інтоксикацією з перших годин хвороби. Температура тіла до 40-41 ° С, часта неприборкана блювота. Свідомість затемнена, можуть бути судоми, наростає серцево-судинна слабкість (частий слабкий пульс, низький артеріальний тиск).

Дифтерійний круп буває ізольованим або комбінованим. Розрізняють круп локалізований - дифтерія гортані і поширений - дифтерія гортані і трахеї або дифтерія гортані, трахеї і бронхів.

Захворювання починається з помірного підвищення температури (до 38 ° С). слабо вираженій інтоксикації, грубого "гавкаючого" кашлю і злегка осипнув. Ці симптоми відповідають першому періоду дифтерійного крупа - стадії крупозної кашлю. Надалі всі симптоми крупа неухильно прогресують і хвороба поступово переходить у другу стадію - стенотичну. Стеноз триває 1-2 діб, і якщо дитині не надається відповідна допомога, стеноз прогресує, переходить в стадію асфіксії. Дитина стає млявим, нединамічним, дихання у нього часте, поверхневе, аритмічний і майже безшумне. Значно зменшуються або зникають втягнення поступливих місць грудної клітини.

Незважаючи на удавану ослаблення явищ стенозу, у дитини відзначаються різко виражений загальний ціаноз. Відзначається гіпотермія. Пульс частий, ниткоподібний, артеріальний тиск низький. Свідомість затемнена або відсутній, часом з'являються судоми. Пульс ледь відчутний, з'являється брадикардія, яка передує зупинці серця. Може бути мимовільне відходження калу і сечі. Дифтерійний круп найчастіше ускладнюється пневмонією.

При дифтерії носа запальний процес локалізується на слизовій оболонці носа; спостерігається у дітей раннього віку.

При огляді порожнини носа зазначається звуження носових ходів за рахунок набряклості слизової оболонки, часто на носовій перегородці виявляються ерозії, виразки, скоринки і кров'янисті виділення, білястий туманний наліт, щільно сидить на слизовій оболонці. Іноді процес може поширюватися на додаткові пазухи носа, при цьому з'являється набряк підшкірної клітковини в області відповідних пазух.

Рідко зустрічається дифтерія очей, зовнішніх статевих органів, шкіри, ран, вуха.

діагностика дифтерії

Дифтерію діагностують на основі епідеміологічних, клінічних даних, лабораторні методи дослідження мають лише допоміжне значення.

Найбільш цінним є бактеріологічне дослідження. Матеріал для посіву беруть з місця локалізації дифтерійного процесу з обов'язковим забором слизу з мигдаликів і носа. Для виявлення коринебактерій дифтерії використовують кровяно-телуритовий середу або інші елективні середовища.

Попередній результат можна отримати через добу. Остаточну відповідь із зазначенням токсигенности і біохімічного варіанту виділених коринебактерий видається через 48-72 год.

Негативний результат бактеріологічного дослідження при типовій клінічній картині дифтерії не є приводом до скасування клінічного діагнозу дифтерії.

При підозрі на дифтерію обов'язковим (до введення сироватки) вважається забір крові для визначення рівня антитоксину. Захисним, який попереджає хвороба, вважається рівень антитоксину 1:40.

Специфічні антитіла в сироватці крові можна виявити за допомогою РА, РПГА, ІФА.

Локалізовану дифтерію зіва слід диференціювати від лакунарной і фолікулярної ангін - стрептококової, стафілококової і грибкової етіології.

Пленчатую локалізовану дифтерію зіва диференціюють від некротичної ангіни, при якій на мигдалинах є горбисті шорсткі брудно-сірого кольору накладання. Іноді помилково за дифтерію приймають ангіну Симановського-Раухфуса.

Токсичну форму дифтерії зіва нерідко приймають за паратонзіллярний абсцес, заглотковий абсцес, інфекційний мононуклеоз, паротитну інфекцію.

Дифтерійний круп найчастіше доводиться диференціювати від крупа, що виникає при грипі та інших ГРВІ.

лікування дифтерії

Госпіталізація хворих на дифтерію і при підозрі на дифтерію обов'язкове. Лікування повинно бути комплексним, що включає специфічну і патогенетичну терапію.

Специфічна терапія проводиться антитоксической протидифтерійної сироваткою. З огляду на відсутність власного виробництва протидифтерійної сироватки в Республіці Білорусь використовуються препарати, виготовлені вУкаіни, Німеччини, Франції та Канаді. Методика її введення визначається доданими інструкціями. Успіх в лікуванні хворих на дифтерію, особливо при токсичній формі, забезпечується як можна більш раннім введенням антитоксичної сироватки. Дози сироватки для першого введення і повторного визначаються тяжкістю (формою) дифтерії.

При локалізованих формах дифтерії ротоглотки, носа і гортані сироватку вводять одноразово в дозі 10000-30000 АЕ, але якщо ефект недостатній, введення повторюють через 24 години. При поширеною і субтоксической формах дифтерії ротоглотки, а також при поширеному крупі лікування ПДС продовжують 2 дня. Вводять по 30 000 - 40 000 АЕ 1 раз в день. При токсичних формах дифтерії ротоглотки I і II ступеня середня доза ПДС на курс лікування становить 200 ТОВ - 250 ТОВ АЕ. У перші 2 доби хворий повинен отримати 3/4 курсової дози. У перші дві доби ПДС вводять 2 рази на добу з інтервалом 12 годин. При токсичної III ступеня і гипертоксической, а також при комбінованій формі курсова доза може бути збільшена до 450 000 АЕ У першу добу вводять половину курсової дози в 3 прийоми з інтервалом 8 годин Третину добової дози можна ввести внутрішньовенно.

Патогенетична терапія при токсичній дифтерії спрямована на детоксикацію, відновлення гемодинамічних порушень і ліквідацію недостатності функції кори надниркових залоз.

Чи не специфічна дезінтоксикаційна терапія здійснюється шляхом внутрішньовенного введення білкових препаратів: нативної плазми, 10% розчину гемодезу або неокомпенсана. При порушенні серцево-судинної діяльності в крапельницю додають 0,05% розчин строфантину (0,05-0,1 мл) або 0,06% розчин коргликона (0,2-0,5 мл). Розчин строфантину і коргликона попередньо розводять в 10-20 мл 20% розчину глюкози і вводять повільно.

Для попередження невритів призначають курс внутрішньошкірних ін'єкцій 3% розчину вітаміну В1 по 0,3-0,5 мл 1 раз в день-15 ін'єкцій, нікотинову кислоту (вітамін ВЗ) по 15-30 мг 2 рази на день всередину або внутрішньом'язово 1-3 мл 1% розчину протягом 2 тижнів.

Як десенсибилизирующей терапії і з метою компенсації надниркової недостатності призначають преднізолон по 2-3 мг / кг або гідрокортизон 5-10 мг / кг на добу. У перші 2-3 дні глюкокортикоїдних гормони вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово, потім всередину. Курс лікування 5-6 днів. При гипертоксической і геморагічної формах добова доза преднізолону збільшується до 5-10 мг / кг.

Антибіотики призначають при виникненні таких ускладнень, як пневмонія, при поєднаному перебігу дифтерії з іншого бактеріальною інфекцією, для попередження реінфекції.

Харчування хворих дифтерії

У гострому періоді дифтерії їжа повинна бути рідкою або напіврідкої з нормальним співвідношенням жирів, білків і вуглеводів і великою кількістю вітамінів. Після зникнення нальотів і набряку слизових оболонок ротоглотки кулінарна обробка їжі повинна відповідати віку дитини.

При міокардиті повинен дотримуватися строгий постільний режим. Харчування індивідуальне. за бажанням хворого, 5-6 разів на день невеликими порціями. При початкових ознаках міокардиту призначають нітрат стрихніну. Хворому щодня внутрішньовенно вводять 20% розчин глюкози з аскорбіновою кислотою і кокарбоксилазой в вікових дозуваннях. У всіх випадках міокардиту незалежно від тяжкості призначають кортикостероїдні гормони преднізолон в дозі від 2 до 4 мг / кг на добу або гідрокортизон. Тривалість курсу лікування глюкокортикоїдами 8-10 днів.

При лікуванні дифтерійних полирадикулоневритов поряд зі стрихніном і вітамінами В1 і В6 застосовують також прозерин, галантамін в ін'єкціях в вікових дозуваннях. У відновлювальному періоді призначають оксазил внутрь- У зв'язку з загрозою пневмонії при перших ознаках ураження дихальної мускулатури необхідно призначати антибіотики широкого спектру дії.

Лікування носіїв токсигенних коринебактерій дифтерії. При повторному виділенні бактерій застосовують еритроміцин та інші антибіотики макролідного ряду в звичайних вікових дозах. До цих антибіотиків токсигенні діфтерііние бактерії найбільш чутливі і у багатьох хворих після 7-денного курсу лікування настає санація. Обов'язковою умовою для виписки при будь-якій формі дифтерії є негативні результати в 2 контрольних посівах, взятих з інтервалом в два дня.

профілактика дифтерії

Досвід вітчизняного і зарубіжного охорони здоров'я показав, що якщо рівень щеплених дітей досягає 97-98%, то захворюваність на дифтерію не реєструється або мають місце поодинокі випадки захворювань.

Чітке проведення планових профілактичних щеплень, заходів епідеміологічного нагляду, поліпшення клінічної діагностики, активне спостереження і бактеріологічне обстеження хворих на ангіну забезпечують зниження захворюваності на дифтерію до поодиноких випадків.

Структура відповіді. Визначення, актуальність, характеристика збудника, епідеміологія, патогенез, клініка, діагностика, лікування та профілактика.