Бешиха лівої гомілки, бульозна форма, Медуха
Посада. лаборант серологічної лабораторії
Діагноз при поступленні: бешихове запалення лівої гомілки. буллезная форма
Хвора скаржиться на почервоніння. хворобливість. набряклість і висипання на шкірі лівої гомілки. підвищення температури тіла. загальну слабкість. стомлюваність.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Дитина від 2-ї вагітності, в психічному і фізичному розвитку від однолітків не відставала .Школа почала відвідувати з 7-ми років .Трудовую діяльність розпочала в 20 років .В даний час працює лаборантом серологічної лабораторії. професійних шкідливих не має. матеріально-побутові умови задовільні, харчування регулярне, шкідливих звичок не має. Психологічний клімат в сім'ї нормальний, психотравм не було, конфліктних ситуацій за місцем роботи хвора не зазначає. Перенесені захворювання: часті ГРВІ, вітряна віспа, хронічний фарингіт. Перші менструації з'явилися в 13 років. в даний час менопауза .Було 2 вагітності закінчилися нормальними пологами.
У сім'ї і у найближчих родичів наявність нервово-психічних захворювань. алкоголізму. наркоманії. туберкульозу. сифілісу судинних і алергічних захворювань заперечує Спадковість не обтяжена.
Зростання - 160 см. Вага - 100 кг.
Забарвлення шкіри тілесна з матовим блиском. є місцевий осередок зміни забарвлення на лівій гомілці і стопі. Малюнок шкіри і рельєф не змінені. Тургор шкіри і еластичність дещо знижені. Шкірні фолікули. волосся і нігті не змінені. Вологість помірна з трохи зниженим салоотделением. акроціаноз, рубці, гіпер- і гіпопігментація відсутні
Загальний стан задовільний. Підшкірно-жировий шар надмірно розвинений. конституція гиперстеническая, периферичні лімфовузли не збільшені
Система органів дихання:
Дані топографічної перкусії легень:
Дихання через ніс вільне. Грудна клітка правильної форми. Тип дихання змішаний, рухи грудної клітки при диханні симетричні. При пальпації грудної клітки безболісна. Перкуторний звук над усіма легеневими полями ясний легеневий. При аускультації дихання везикулярне, ослаблене в нижніх відділах лівої легені. хрипів немає.
Пульс 80 в 1 ', ЧДД 17 в 1', АТ 185/110 мм Hg При огляді область серця не змінена. Видимоїпульсації не відзначається. Верхівковий поштовх визначається в IV міжребер'ї на 1 см латеральніше лівої среднеключичной лінії, позитивний, локалізований, площею до 1 см 2. достатньої сили. Межі серця:
Права - по правій грудиною лінії
Ліва - на 1 см назовні від лівої среднеключичной лінії
Верхня - у 2-му міжребер'ї зліва.
При аускультації тони серця ясні, помірно виражена дихальна аритмія ритмічні, вислуховується акцент другого тону над аортою, шумів немає.
Система органів травлення:
Мова у кореня помірно обкладений нальотом, вологий. Зуби молочні, рівні, без видимих каріозних змін. Живіт нормальної конфігурації, в диханні бере участь симетрично, при пальпації м'який, безболісний, симптоми Кера, Ортнера, Кача, Мейо-Робсона, Гротта негативні. Симптомів подразнення очеревини немає. При глибокої пальпації сигмовидна кишка у вигляді мягкоеластіческой тяжадіаметром до 3 см. Печінка не пальпується, перкуторно нижній край печінки по краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.
Система органів сечовиділення:
При огляді поперекова область не змінена. Пальпація по ходу сечоводів і в проекції сечового міхура безболісна. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне, не прискорено, сеча нормального кольору.
Розумовий розвиток відповідає віку. Пам'ять нормальна. Успішність хороша. Нюх, смак не порушені. Зір знижений (далекозорість). Слух нормальний. За черепно-мозковою нервах без патології. Координація рухів не порушена. Сухожильні і періостальних рефлекси D = S, патологічних рефлексів немає.
Дермографізм рожевий, з'являється через 30 секунд тривалістю 2 хвилини, стійкий.
Патологічний процес охоплює шкіру лівої гомілки і стопи. де по всій поверхні відзначається різкий набряк. гіперемія шкіри з нерівними межами. з валиком по периферії. Шкіра у вогнищі блискуча. напружена. відзначається місцеве підвищення температури. в середній третині гомілки на зовнішній поверхні відзначається міхур діаметром 20 см наповнений серозним вмістом. По внутрішній поверхні нижньої третини лівої гомілки є вирішився міхур зі збереженою покришкою і серозним виділенням. ліва гомілка і стопа набряклі. збільшені в розмірах. хворобливі при пальпації
Бешиха лівої гомілки. буллезная форма
Дане захворювання необхідно діагностувати з такими патологіями як вульгарна пухирчатка. на відміну від неї є ознаки запалення вказують на інфекційний характер (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. запальнийінфільтрат, гострий початок) захворювання
На підставі скарг. на почервоніння. хворобливість. набряклість і висипання на шкірі лівої гомілки. підвищення температури тіла. загальну слабкість. стомлюваність.
На підставі даних анамнезу хвороби: гострий початок після травми з швидким розвитком набряклості і утворенням пухирів.
На підставі об'єктивного дослідження. Патологічний процес охоплює шкіру лівої гомілки і стопи. де по всій поверхні відзначається різкий набряк. гіперемія шкіри з нерівними межами. з валиком по периферії. Шкіра у вогнищі блискуча. напружена. відзначається місцеве підвищення температури, в середньої третини гомілки на зовнішній поверхні відзначається міхур діаметром 20 см наповнений серозним вмістом. По внутрішній поверхні нижньої третини лівої гомілки є вирішився міхур зі збереженою покришкою і серозним виділенням. ліва гомілка і стопа набряклі. збільшені в розмірах. хворобливі при пальпації.
На підставі даних додаткових методів обстеження. відзначається лейкоцитоз до 10,0 х 10 9 / л і підвищення ШОЕ до 45 мм / год. при бактеріологічному дослідженні виділені коки 6-8 в полі зору
Супутній діагноз - Гіпертонічна хвороба 2 ст. підтверджується даними об'єктивного дослідження. АТ 185/110 мм. гіпертрофія міокарда лівого шлуночка з розширенням лівої кордону відносної серцевої тупості і акцентом другого тону над аортою.
Таким чином, можна сформулювати остаточний клінічний діагноз: Бешиха лівої гомілки. буллезная форма
S. по 2 мл 3 рази на день внутрішньом'язово
Rp. Sol Rivanoli 0,5%
D.S.Местно у вигляді примочок
Скарги на набряклість і хворобливість в області лівої гомілки і стопи. збільшення кінцівки в розмірах. незначне виділення з міхура.
Стан задовільний. Легкі і серцево-судинна системи без патології. ЧДД 18 в хв, АТ- 170/100. Пульс ритмічний задовільного наповнення і напруги, 84 в хвилину. Температура - 37,2 ° С При пальпації живіт м'який, безболісний. Стілець був, оформлений, гази відходять. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне.
Видимі здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі і еластичні.
Скарги на набряклість і незначне почервоніння в області лівої стопи. убоге відокремлюване з виявило міхура.
Стан задовільний. Легкі і серцево-судинна системи без патології. ЧДД 18 в хв, АТ- 170/100. Пульс ритмічний задовільного наповнення і напруги, 84 в хвилину. Температура - 36,9 ° С При пальпації живіт м'який, безболісний. Стілець був, оформлений, гази відходять. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання вільне, безболісне.
Видимі здорові ділянки шкірного покриву рожевого забарвлення, чисті, помірно вологі і еластичні.
Виходячи з даних щодо захворювання (обмежений процес) і відсутність серйозної супутньої патології при виконанні призначень лікаря, адекватної та своєчасної терапії, дотримання режиму і повноцінного харчування прогноз для одужання. життя і відновлення працездатності сприятливий
Список використаних джерел
3.Большая медична енциклопедія. Гл. ред. Б.В. Петровський. У 30-ти томах. -М. "Сов. Енциклопедія ". -1975-1985 рр. Т. 12, 19, 21.
4.С.Т. Павлов з співавт. Шкірні та венеричні хвороби. - М. Медицина, 1985. - 368 с.