Атипові мікобактеріози у віл-інфікованих

Етіологія.

Різноманітність атипових мікобактерій представлено в таблиці 14. Виділяють 4 групи Ryuniona (I, II, III, IV). Говорячи про атипових микобактериях, зазвичай мають на увазі Mycobacterium avium-intracellulare (інша назва - Mycobacterium avium complex, MAC), так як за частотою викликаються інфекцій цей вид далеко випереджає всі інші, включаючи M.celatum, M.kansasii, M. xenopi і M. genavense.

Епідеміологія.

Бактерії MAC поширені повсюдно, вони виявляються у різних тварин, в грунті, воді та продуктах харчування. 7-12% дорослих були раніше інфіковані МАС, хоча частота захворювання варіює в різних географічних регіонах.

Інфікування відбувається при інгаляції або інокуляція МАС через респіраторний або гастроінтестинальний (часто при вживанні некип'яченої води) тракт.

Інші фактори, які асоційовані з підвищеним ризиком МАС-інфекції - високе вірусне навантаження (РНК ВІЛ> 100 000 копій / мл), що передують ОИ (особливо ЦМВІ), що передує колонізація респіраторного або гастроинтестинального тракту МАС, і редукція in vitro лімфопроліферативного імунної відповіді на M . аvium антиген.

Не виявлено факторів зовнішнього середовища або способу життя тісно асоційованих з подальшим розвитком МАС-інфекції у пацієнтів зі схильністю.

Показано, що найбільш часто МАС-інфекція з ураженням легень виникає у пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, які отримують кислотознижувальні терапію, що дає можливість мікроорганізмам виживати в умовах кислого середовища шлунка.

Ізолювати хворих немає необхідності. Домашні або тісні контакти з хворим МАС не мають підвищеного ризику інфікування і передача від людини до людини малоймовірна.

Найбільш часто спостерігають захворювання, що викликається Mycobacterium avium complex (етіологічний агент> 95% випадків атипового микобактериоза на стадії СНІД). Після встановлення діагнозу інфекції, викликаної даними збудником, понад 50% хворих помирають протягом 6-10 міс.

Після колонізації MAC слизових оболонок травного тракту і дихальних шляхів слід генералізація інфекційного процесу з розвитком бактеріємії. Ізольоване ураження травного тракту з розвитком езофагіту, дуоденіту, ентериту або коліту спостерігається рідше. Генералізація процесу супроводжується ураженням лімфатичних вузлів брижі. При дисемінації інфекції в патологічний процес втягується печінка, селезінка та інші органи ретикуло-ендотеліальної системи. При гістологічному дослідженні в цих органах виявляють макрофаги і тканинні гістіоцити з великою кількістю внутрішньоклітинних мікроорганізмів.

Клінічний спектр поразок, що викликаються атиповими мікобактеріями, представлений.

Клінічні прояви захворювань, викликаних атиповими мікобактеріями

Клінічні прояви захворювання, викликаного MAC протікають найбільш важко, залежать від імунного статусу пацієнтів.

У хворих з кількістю лімфоцитів CD4> 200 клітин / мкл розвиваються локалізовані ураження, в тому числі легких, що виявляється підвищенням температури тіла, кашлем, збільшенням шийних і надключичних лімфатичних вузлів. При рентгенографії ОГК виявляють інфільтративні зміни.

Інші локалізовані прояви МАС-інфекції описані більш часто серед пацієнтів, які отримують або відповідають на АРТ. Осередкові синдроми включають лімфаденіт, пневмоніт, перикардит, остеомієліт, абсцеси шкіри і м'яких тканин, генітальні виразки або інфекцію ЦНС.

Локалізація гнійного лімфаденіту може бути будь-який (описані абсцеси шийних, пахових і мезентеріальних лімфовузлів, в деяких випадках з утворенням свищів). Лімфаденіт нерідко набуває затяжного перебігу, іноді навіть, незважаючи на хірургічне лікування. Будь абсцес на тлі важкого імунодефіциту і відновлення імунітету з високою ймовірністю вказує на інфекцію, викликану атиповими мікобактеріями. У число поширених вогнищевих інфекцій входять також ураження шкіри, остеомієліт (особливо хребців) і гнійний артрит (описані випадки артриту колінного суглоба, суглобів кисті).

При важкій імуносупресії розвивається дисемінована форма захворювання, в клініці якої переважають симптоми ураження травного тракту - діарея, втрата маси тіла, анорексія; загальні симптоми - стомлюваність, слабкість, підвищення температури тіла до фебрильної; гепато- і спленомегалія. У 25% хворих з дисемінований формою захворювання спостерігають ураження легень, при якому на рентгенограмі ОГК виявляють вогнищеві інфільтративні зміни в нижніх частках, збільшення прикореневих лімфатичних вузлів.

У крові зазвичай виявляється підвищення активності лужної фосфатази (ЛФ); цей симптом у хворих з важким імунодефіцитом з високою ймовірністю вказує на інфекцію, викликану MAC. Цю інфекцію слід виключати і при появі анемії. Цитопения, особливо анемія, нерідко вказує на ураження кісткового мозку.

Найбільш характерні клінічні і лабораторні ознаки диссеминированной МАС-інфекції представлені.

Найбільш характерні клінічні і лабораторні ознаки диссеминированной МАК-інфекції

- лихоманка - наголошується майже у всіх хворих і може досягати дуже високих цифр (до 41-42 0 С);

- нічні поти - спостерігаються майже так само часто, як і лихоманка;

- зменшення маси тіла; діарея, болі в животі можуть бути обумовлені безпосереднім ураженням стінки кишечника мікобактеріями;

- анемія, при якій потрібні гемотрансфузії;

- зниження показника гематокриту;

- підвищення активності ЛФ;

Симптоми дисемінований інфекції, викликаної MAC, зазвичай неспецифічні. При лихоманці, втрати ваги і діареї у хворих з числом лімфоцитів CD4 <100 клеток/мкл всегда нужно исключать инфекцию, вызванную атипичными микобактериями.

Діагностика. Дисеміновану MAC-інфекцію нерідко буває важко діагностувати. Матеріал для дослідження потрібно брати з усіх осередків інфекції.

При підозрілої клінічній симптоматиці проводять посів крові на мікобактерії. Посів крові на спеціальні середовища служить основним методом діагностики інфекцій, викликаних MAC. У більшості хворих з клінічними проявами інфекції інтенсивність мікобактеріемія така, що збудник виявляється в більшості (86-98%) або у всіх посівах крові. Хоча MAC зазвичай ростуть швидше, ніж M.tuberculosis, отримання результатів посіву і виключення ТБ може зайняти кілька тижнів.

Оскільки при дисемінований інфекції часто вражаються печінка і кістковий мозок, мікобактерії можна виявити в забарвлених на КУБ препаратах, приготовлених з біоптатів цих органів. Проводяться також посіви матеріалу, отриманого при біопсії. При анемії в діагностиці часто допомагає пункція кісткового мозку.

У матеріалі, отриманому з абсцесів, збудник виявляється майже завжди.

Попередній діагноз захворювання встановлюють на підставі клінічної картини і виявлення мікобактерій в мазках калу, харкотиння, пофарбованих за Цілем-Нільсеном, або препаратах, приготовлених з пунктата кісткового мозку, біоптатів печінки або лімфатичних вузлів.

Лікування МАС-інфекції у дітей.

Лікування МАС-інфекції у дітей включає комплексну хіміотерапію ципрофлоксацином, рифабутином і кларитроміцином і проводиться незалежно від віку. Рідких лікарських форм рифабутину немає, проте суспензію можна приготувати самостійно: вміст капсули розвести в вишневому або цукровому сиропі (10 мг / мл).