Застосування протівоспаечним коштів в профілактиці спайкової хвороби живота (oбзор літератури)

Спайкова хвороба живота - одна з найскладніших і не до кінця вирішених проблем абдомінальної хірургії [1,2,3,9,10,17,19,117]. Хірургічна думка була завжди зайнята пошуком профілактики спайкової хвороби, ці дослідження тривають понад 100 років. Перші відомості про спайкової хвороби, її ускладнення відносяться до кінця 19-го століття. У 1872р. Томас Браянт описав випадок гострої кишкової непрохідності, що розвинувся на фоні передаються статевим шляхом після видалення пухлини яєчника [26].

Рішення проблеми багато дослідників пов'язують з ефективною профілактикою. Остання в основному залежить від розпізнання етіопато-генезу, досліджень всіх ланок спайкообразования. У механізмі образо-вання спайок першою ланкою є пошкодження очеревини, яке і запускає весь каскад патогенетичних механізмів. До пошкодження очеревини призводять її механічне, термічне, хімічне, радіоактивне-ве пошкодження, запалення очеревини, кровотеча в черевну порожнину, алергічні реакції, її ішемія. Більшість з цих етіологічних факторів діє на очеревину під час операцій. Доведено, що спайкова хвороба частіше розвивається при пошкодженні очеревини нижнього поверху черевної порожнини, що частіше є наслідком гострого деструктивного апендициту, гінекологічних операцій. У загальній кількості випадків невелика частота кишкової непрохідності, пошкоджень черевної смуг-ти, перфораций порожнистих органів, релапаратоміі, однак при останніх часто розвивається спайкова хвороба.

Важливе практичне значення вищевказаних досліджень - це обгрунтування методів профілактики і лікування спайок. У клінічній і Експериментальні хірургії в цьому напрямку проводяться цільові роботи ще з 1930-их років, запропоновані різні види профілактичних засобів, проте мало хто з них дійшли до клінічного застосування, хоча біль-шинство з них мали хороші клінічні результати. Основні 3 прин-ципи зменшення спайок наступні:

зменшення пошкодження очеревини,
лікарський вплив на баланс освіти і руйнування фібрину,
поділ ділянок пошкодженої очеревини, запобігання їх зіткнення за допомогою рідких бар'єрів і мембран [117]. Основна мета профілактики спайкової хвороби - це зменшення поширеності, щільності спайок, зменшення або ліквідація їх наслідків в умовах нормального загоєння тканин органів, очеревини і профілактики інфекцій [47].

До сих пір не існує засіб, повністю запобігає розвитку післяопераційних спайок. Єдиним методом лікування вже сформованих спайок залишається поки хірургічний адгезіолізіс. Це зазвичай застосовується у хворих, які страждають кишкової непрохідності, абдомінальними больямі, безпліддям методом механічного поділу спайок, але вони часто утворюються знову [83].

В даний час доведено значення економною, ретельної хіруріі-ня техніки в зменшенні спайок під час внутрішньочеревних операцій [47]. Способами, спрямованими на зменшення спайок, є залишення в черевній порожнині по можливості менше сторонніх тіл (нитки, кліпси і т. Д.), Дбайливе ставлення до тканин, економне застосування електрокоагу-ляции, Ранорозширювач, ретельний гемостаз без ішемії тканин, застосування профілактичних засобів проти інфекції та її придушення, промисло-вання черевної порожнини гарячими розчинами.

Доведено дію 6 основних механізмів, які запобігають утворенню спайок:

1) зменшення пошкодження очеревини,

2) зменшення первинної відповіді на запалення,

3) запобігання формуванню фібрину,

4) активація фібринолізу,

5) запобігання скупчення колагену і розвитку фібропластічес-ких процесів,

6) застосування бар'єрів, що запобігають утворенню спайок [26].

Для профілактики спайкообразования важливе значення має ле-карственное вплив. Запропоновано ряд препаратів різних груп, більшість з яких були ефективні для зменшення послеопера-ційних спайок, проте недостатні дані їх клінічних випробувань.

В експериментальних роботах застосовувалися кортикостероїди, анти-гистаминние препарати, нестероїдні протизапальні засоби як інгібітори ЦОГ-2 [62,98,110].

Гепарин та його похідні / низькомолекулярні гепарини / досліджуваних-ються екстенсивно, застосовується навіть їх поєднання з протівоспаечним бар'єрами [70,102,118].

В експериментальних роботах виявлено значне, однак непереконливе зменшення спайок під возействіем метиленового синього, алопуринолу, вітаміну Е, проте немає даних клінічних досліджень [44,73,104].

Перспективною і теоретично цікавою можливістю вирішення проблеми спайок черевної порожнини є деградація фібрину. Такий вплив мають трипсин, пепсин, які застосовуються з цією метою ще з 1930-их років, але з таким побічним ефектом, як перитоніт [66].

Гіпертонічна глюкоза має фібринолітичний ефект посеред-ством активації тканинного активатора плазмінагена, однак клінічні результати застосування діскутабельнимі [66,112].

Запропоновано також введення фибринолизина в черевну порожнину під час операції і в перші 2 післяопераційних дня, після чого проводився електрафорез аморфним трипсином [9]. Запропоновано також застосування інших протеолітичних ферментів, зокрема, стрептокінази і стрептодекази. Стрептокиназа, урокіназа і плазмін в експериментальних роботах дали деякий позитивний результат. Стрептокиназа виявилася ефективною навіть в клінічних дослідженнях без перешкоди загоєнню ран, проте не отримала широкого клінічного застосування [66,111].

У застосуванні протеолітичних чинників поворотним пунктом стало застосування людського рекомбінантного тканинного активатора плазмінагена, в деяких дослідженнях він дав хороші результати без перешкоди загоєнню ран [50]. У плані дослідження цього механізму впливу проведені дослідження придушення інгібітора активатора плазми-мінагена-1 (ІАП-1), зокрема створені поліклональні антитіла кролика проти ІАП-1, що було ефективно в дослідженнях на мишах [56,57,69].

Ще одним можливим шляхом зменшення спайок є вплив на процес фіброзу. Пентоксифілін пригнічує синтез колагену і глікозіт-ногліканов [39]. Тканинної фактор росту-β є медіатором фіброзу і загоєння ран, він пригнічує вплив ТАП і підсилює вплив ІАП-1. Застосування антитіл проти тканинного фактора росту-β також запобігає розвитку фіброзу [38,40,116].

Спайки є васкуляризированной тканинними утворень, в них виявлені / розпізнані / судинний маркер CD 105 і судинний фактор росту А. В цьому плані целекоксиб має протівоспаечним вплив своїм протівоангіогенезним впливом [53,62].

Як протівоспаечним кошти проходили випробування тауролідін, 5-фторурацил, мітоміцин, симвастатин і т.д. [41,54,75].

З метою придушення спайкообразования як результату тканинної ги-Покс в експериментальних і клінічних випробуваннях застосовувалася гіпер-барическая оксигенація, а також її поєднання з підшкірними ін'єкціями гіалуронідази ( "Лидаза") [7,8,13,16,18].

Потрібно відзначити, що з препаратів загальної дії в клінічних дослідженнях тільки апротинин (трасилол) привів до достовірного зменшення спайок, проте в той же час достовірного зменшення випадків кишкової непрохідності, болю, безпліддя не спостерігалося [117].

В останні десятиліття великий інтерес викликали так звані протівоспаечним "бар'єри", які застосовуються для запобігання доторкніться-нення і злипання, спайкообразования між пошкодженими органами. Вони створюють гідрофлотацію або, фіксуючи на пошкоджені поверхні, поділяють їх і запобігають утворенню спайок між ними.

Сольові розчини також створюють гідрофлотацію, проте вони усмок-ються швидко через поверхню очеревини швидкістю 35мл / ч і діють у вирішальні для формування спайок перші 36 годин [117,123,124].

З групи полісахаридів декстран-70 був апробований як проти-спайкового засіб з хорошими експериментальними і клінічними результатами ще з 1980-их років [22]. Декстран 70 проявляє також побоч-ні ефекти, як набряк, асцит, коагулопатія [62].

Потрібно відзначити, що в якості протівоспаечним кошти був апробований навіть мед з хорошими результатами експериментальних досліджень [29].

Карбоксиметилцелюлоза в експериментальних роботах проявив протівоспаечним властивості як один, так і в поєднанні з низькомолекулярних гепарином і активатором тканинного плазміногену [106, 120]. У клінічних дослідженнях карбоксіметілцелюлёза в поєднанні з плівкою "Сепрафільм" або поліетиленоксид і хлоридом кальцію також проявляє протівоспаечним вплив [48,49,59].

Полісахариди, виділені з грибів, мають добре відомий протизапальний ефект, зменшують спайки в експерименті, що пояснюється модуляцією активатора тканинного плазмінагена і активатора плазмінагена урокіназного типу [30,31].

З'єднання гіалуронідази широко застосовуються як протівоспаеч-ні засоби. Гиалуронидаза вдає із себе глікозамінаглікан, в нормі виявляється в різних тканинах, у синовіальній та черевної жид-кістках [97]. Як природне біологічне з'єднання організму, име-ющее імунологічну сумісність, воно найбільш зручно як проти-воспаечное засіб. Застосування тільки гіалуронідази, а також її сполук із залізом, карбоксіметілцелюлёзой в клінічних дослідженнях довели свою ефективність [33,45,46,71]. Бар'єри, створені на підставі гіалуронідази, крім протівоспаечним, мають також протизапальний ефект, збільшують можливості проліферації мезотеліальних клітин [60,103,114]. З коштів, створених на підставі гіалуронідази, більш популярно її з'єднання з карбоксіметілцелюлёзой і двома аніоніческімі полісахариди, відомий під назвою "Сепрафільм". Доведено його ефективність і експериментальними, і клінічними дослідженнями. Однак "Сепрафільм" досить дорогий, впливом гіалуронідази може привести до неспроможності анастомозів, утворення абсцесів, воспа-лительного реакцій [32,42]. Залишаються ще діскутабельнимі твердження про те, що "Сепрафільм" може зменшити частоту спайкової кишкової непрохідності [82]. У клінічних роботах більше не застосовується з'єднання гіалуронідази і заліза у вигляді пасти - "Інтергель" через низку ускладнень [115].

Коли під час операції пошкоджується шар сурфактанту очеревини, для підтримки ефекту мастила між органами і черевною стінкою можна додати фосфоліпіди. У клінічних роботах з метою профілактики спайкової хвороби ще не застосовувалися фосфоліпіди, проте в експериментальних роботах фосфатидилхолин привів до гарних результатів як при перитоніті, так і без нього, без негативного ефекту на загоєння рани або анастомозів [92,93].

"Спрейгель", створений на основі поліетиленгліколю, представляє з себе гідрогель, який формується змішуванням двох рідин, що утворюється піна прилипає до органів, створює в'язку оболонку / футляр /, запобігає зіткнення пошкоджених поверхонь і утворення спайок. "Спрейгель" виявився ефективним в експериментальних роботах, з успіхом був застосований в гінекологічній практиці [86,87].

Для профілактики спайок застосовуються також різні види політетра-флуороетілена - очеревинна плівка "Преклуд", хірургічна оболонка "Горе-Текс", сітка "дуал-Меш". Однак в даний час ці плівки і сітки не мають широкого практичного застосування [64,66,74].

Незважаючи на відсутність результатів клінічних досліджень, в експериментах отримані досить обнадійливі результати застосування біоактивних поліпептидів, як наприклад полі-L-лізин. Поєднання полі-L-лізин-поли-L-глутамат в експериментах запобігає утворенню спайок без впливу на макрофаги і імунну систему очеревини, на міцність і герметичність анастомозів. В експериментах виявлено також здатність біоактивних поліпептидів зменшити кровотеча [94,117].

В експериментальних роботах як протівоспаечним бар'єр примі-ються також колагенова плівка, створена на основі тромбіну желатино-вая плівка, полілактін-кислотна плівка [25,27,90]. Для експериментальних і клінічних досліджень нові горизонти відкриваються впровадженням трансплантації мезотеліальних мембран і застосуванням стовбурових клітин на ділянках пошкодженого мезотелия [25].

Таким чином, окреме застосування протівоспаечним коштів місцевого та загального впливу в більшості клінічних досліджень не привело до задовільних результатів, а деякі препарати так і не вийшли зі стадії експериментальних досліджень. Безліч невирішених проблем залишилося в патогенезі спайкової хвороби і в області методів лікування, заснованих на патогенетичних механізмах.