Замісна гормональна терапія при віковому андрогенному дефіциті - консультація потенціал
Терапія тестостероном сприятливо впливає на сексуальну функцію.
Терапія тестостероном призводить до збільшення м'язової сили.
Терапія тестостероном зменшує фактори ризику серцево-судинних захворювань
Ефективність терапії тестостероном.
Рекомендації Міжнародної асоціації старіючих чоловіків (ISSAM) по лікуванню вікового андрогенного дефіциту.
Рекомендація 1.
Визначення вікового гіпогонадизму.
(Late onset hypogonadism, LOH). Клінічний і біохімічний синдром, асоційований з літнім віком і характеризується типовими клінічними симптомами і дефіцитом циркулюючого тестостерону. Це може призводити до істотного погіршення якості життя, надавати несприятливий вплив на функцію цілого ряду систем організму.
Рекомендація 2.
Віковий гіпогонадизм як синдром характеризується наступним:
• Легко розпізнаваними ознаками - зниженням лібідо, погіршенням якості та частоти ерекції, особливо нічний ерекції.
• Зміною настрою з супутнім зниженням інтелектуальної активності, когнітивної функції.
• Порушенням сну.
• Зниженням м'язової маси тіла, асоційованої зі зменшенням її об'єму і сили.
• Збільшенням вісцеральної жирової тканини.
• зменшенням волосяного покриву і зміною тургору шкіри.
• Зниженням мінеральної щільності кістки з розвитком остеопенії, остеопорозу і збільшенням ризику переломів.
Рекомендація 4.
1. Загальновідомо, з віком асоційовані зміни функції інших ендокринних систем, однак достовірна значимість цих змін все ще мало зрозуміла. В принципі, визначення гормонів щитовидної залози, кортизолу, дигідроепіандростерону і його сульфатної форми, мелатоніну, гормону росту і інсуліноподібний фактор росту-1 не потрібно при визначенні вікового гіпогонадизму. Однак, в тих випадках, коли є клінічні симптоми відповідних ендокринних порушень, потрібно визначення вищеназваних гормонів, так само як і ряду інших.
2. Цукровий діабет другого типу часто зустрічається у літніх чоловіків. В даний час не ясно, який ефект робить тестостерону на рівень глюкози крові і на чутливість до інсуліну; тому лікування, перш за все, має бути направлено на компенсацію діабету, при цьому можливо також і призначення препаратів тестостерону в разі наявності його дефіциту у пацієнта.
3. У старіючих чоловіків зі скаргами на еректильну дисфункцію необхідно досліджувати ліпідний спектр сироватки і стан серцево-судинної системи.
Рекомендація 5.
Чіткими показаннями, заснованими на клінічних симптомах в комплексі з біохімічним підтвердженням низького рівня циркулюючого тестостерону повинен мати у своєму розпорядженні лікар, перш ніж призначити замісну терапію препаратами тестостерону.
Рекомендація 6.
1. Терапія тестостерону абсолютно протипоказана чоловікам, у яких підозрюється або вже діагностовано рак простати і грудної залози.
2. Чоловікам з вираженою полицитемией, лікувалися синдромом нічного апное, з патологією серця і серйозними симптомами обструкції нижніх сечових шляхів, особливо внаслідок доброякісної гіперплазії простати, протипоказано призначення замісної терапії препаратами тестостерону. Незначна обструкція не є абсолютним протипоказанням для проведення такої терапії. Після успішного лікування обструкції, протипоказання знімаються.
3. У разі відсутності певних протипоказань, вік пацієнта як такої, не є протипоказанням для призначення замісної терапії тестостероном.
Рекомендація 7.
1. Препарати природного тестостерону повинні використовуватися для замісної терапії. Всі доступні в даний час препарати тестостерону для внутрішньом'язового, підшкірного, внутрішньошкірного введення, а також для орального і защічних введення є безпечними і ефективними. Лікуючий лікар повинен мати достатні знання і конкретним розумінням фармакокінетики, так само як і бути поінформований про позитивні і побічні ефекти кожного препарату. Вибір препарату повинен проводитися спільно лікарем і пацієнтом.
2. У разі виникнення протипоказань в процесі лікування (особливо карциноми передміхурової залози) потрібне швидке припинення замісної терапії тестостероном. Препарати короткої дії (трансдермальні, оральні, защічні) у пацієнтів з віковими гіпогонадизмом повинні бути кращими в порівнянні з довго діючими (внутрішньом'язові, підшкірні).
3. Є недостатньо даних для того, щоб визначити на якому рівні необхідно підтримувати циркулює тестостерон в процесі замісної терапії з урахуванням її ефективності і безпеки. На даний момент наших знань необхідно прагнути підтримувати концентрацію тестостерону в крові на рівні, характерному для чоловіків молодого віку. Важливо уникати суперфізіологіческого рівня тестостерону. Незважаючи на бажаність підтримувати добовий ритм тестостерону, до цього не треба прагнути при проведенні замісної терапії.
Рекомендація 8.
1. 1. алкілзаміщених препарати тестостерону, такі як 17a-метилтестостерон абсолютно протипоказані, так як вони мають гепатотоксическим дією і тому не повинні призначатися пацієнтам.
2. Недостатньо даних до теперішнього часу, щоб рекомендувати проведення замісної терапії літнім чоловікам дигідротестостероном, так само як і іншими стероїдами, такими як дегідроепіандростерон, дегідроепіандростерон сульфат, андростендиол і андростендіон.
3. Хоріонічний гонадотропін (ХГЧ) стимулює продукцію тестостерону клітинами Лейдіга, однак у старіючих чоловіків цей ефект слабший, ніж у молодих. Оскільки недостатньо інформації про ефективність і побічні ефекти лікування лХГ у літніх чоловіків, то його використання не рекомендується для терапії вікового андрогенного дефіциту.
Рекомендація 9.
Поліпшення ознак і симптомів дефіциту тестостерону має бути ретельно простежено і в разі відсутності позитивної динаміки, погіршення стану пацієнта, терапія тестостероном повинна бути припинена.
Рекомендація 10.
Ректальне пальпаторне дослідження передміхурової залози і визначення в сироватці простатичного специфічного антигену (ПСА) обов'язково у чоловіків старше 45 років, так само як визначення обсягу залози, перш ніж буде призначена терапія тестостероном. У перші 12 місяців лікування стан простати досліджується щоквартально, а потім раз на рік. Трансректальная біопсія передміхурової залози під контролем ультразвуку показана тільки в тому випадку, якщо результати ректальної пальпації і рівень ПСА в сироватці вказують на можливу карциному передміхурової залози.
Рекомендація 11.
Терапія тестостероном зазвичай супроводжується підвищенням настрою і поліпшенням загального самопочуття. Поява істотних негативних відхилень у поведінці хворого при лікуванні тестостероном диктує необхідність модифікації дози препарату або припинення терапії.
Рекомендація 12.
Полицитемия періодично розвивається в процесі лікування тестостероном. Періодичне гематологічне дослідження необхідно, наприклад, перед призначенням терапії, кожні 3 місяці протягом першого року, а потім один раз на рік. Можливо, буде потрібно зміна дози препарату.
Рекомендація 13.
Щільність кісткової тканини збільшується в процесі замісної терапії, можливе зменшення частоти переломів. Тому оцінка щільності кісткової тканини бажана з інтервалом один раз в 2 роки.
Рекомендація 14.
У деяких пацієнтів з еректильною дисфункцією і низьким рівнем тестостерону, лікування одним тестостероном не приносить позитивного результату. У цьому випадку додатково в терапію можна включити інгібітори фосфодіестерази-5. І навпаки, пацієнти з еректильною дисфункцією і низьким рівнем тестостерону, які не відповідають позитивно на інгібітори фосфодіестерази, вимагають включення в терапію додатково препаратів тестостерону.
Рекомендація 15.
Пацієнти, яким успішно проведена терапія з приводу пухлини передміхурової залози і у яких розвинувся клінічний гипогонадизм, є кандидатами на замісну терапію тестостероном, через достатній термін після завершення лікування пухлини простати. При цьому необхідно виключити наявності залишкової пухлини. Пацієнт повинен бути поінформований про можливий ризик, так само як про позитивні ефекти такої терапії. У цьому випадку пацієнт повинен перебувати під ретельним наглядом. Немає надійних аргументів «за і проти» даної рекомендації. Лікар повинен мати хороший досвід і знання для прийняття рішення в кожному конкретному випадку.