Захворювання клапанів серця

У пацієнтів, які не мають відношення до хірургії серця, може зустрів тися патологія клапанного апарату серця. Поразка клапанів викликає розлади серцевої гемодинаміки, які проявляються клінічними симптомами, відзначаються хворим, і клінічними ознаками, діагностуються лікарем. Серце - насос, робота кото-рого залежить від адекватного надходження повертається до нього крові (переднавантаження) і "нормального" опору насосу при викиді крові (постнагрузка). Частота серцевих скорочень впливає на діастолічний наповнення камер серця. Патологія клапана може при-вести до розвитку гіпертензії, дилатації або до порушення скороти-мости відповідної порожнини (особливо розташованої вище клапана, тобто проти течії крові). Оксигенація міокарда залежить від балансу між постачанням і утилізацією кисню (див. "Серцева хіруріі-гія"). Залежно від тривалості клапанного ураження наруша-ються компенсаторні механізми роботи серця, що призводить до роз-витку ішемічної симптоматики і ознак захворювання. У періопераційної період Ч З З і параметри гемодинаміки слід по можли-ності оптимізувати з урахуванням характеру наявної клапанної пато-логії. Захворювання клапанів серця несе в собі ризик розвитку інфек-ційного ендокардиту, в зв'язку з чим необхідна відповідна про- філактіка.

Стеноз аортального клапана

Найпоширенішими причинами цього захворювання є вроджена патологія, ревматизм і кальцифікація двостулкового кла-пана. Поява таких класичних симптомів, як диспное, ангіна, синкопальні порушення ритму, відповідає вже розвиненому вражений-ня аортального клапана з високою вероятнос-ма виникнення раптової смерті. При про-проходженні можна виявити злегка прискорений-ний пульс при низькому тиску, а також гіпер-трофі лівого шлуночка і шийну ірраді-цію шуму систолічного викиду крові через аортальний клапан. За даними ЕКГ і рентгено-графії грудної клітки відзначається концентр-чна гіпертрорія міокарда. Патологія клапа-на підтверджується ехокардіографія (по оцінці градієнта трансклапанного тиску, фракції викиду шлуночка і розтяжності міокарда). У передопераційний період преднагрузку слід підтримувати на оптимальному рівні, не повинна страждати і постнавантаження, так як це призведе до важкої гіпотензії. Важливо зберігати синусовий ритм, який підтримує предсердно-систолічний наповнення погано розтяжне лівого шлуночка. З метою оптимізації забезпечення міокарда киснем і процесу заповнення шлуночків слід хаті-гать брадикардії і тахікардії. Регіонарні методи анестезії протипоказані в зв'язку зі зниженням постнавантаження.

Аортальна регургітація (недостатність АОР-тального клапана) зустрічається при ревматічес-ком ураженні серця, інфекційному ендокар-дитя, сифілісі, серонегативних артропатиях, травмах і синдромі Марфана. Симптоматика проявляється клінічно при розвиненому пора-жении міокарда: диспное, широкий розмах пульсового тиску, гіпертрофія лівого шлуночка-дочка і ранній діастолічний шум (можуть також вислуховуватися шум систолічного кро-вотока і пресистолический шум Флінта), а також акцент другого тону. Дані ЕКГ, ехокардіографії і рентгенографії грудної клітини вказують на гіпертрофічну дилатацію ле-вого шлуночка. "Ефективним" вважається СВ, що дорівнює різниці: З У лівого шлуночка мінус обсяг, регургітіруемий назад в шлуночок. Постійна об'ємна перевантаження призводить до дилатації лівого шлуночка і його недостатністю-ти. Слід підтримувати адекватний рівень переднавантаження, уникати збільшення СВ, депресії-ці міокарда та брадикардії; можуть зажадати-ся вазодилататори, інотропним і хронотропні лікарські препарати. При наявності кардіо-Мегалот і недостатності лівого шлуночка ре-Коменди застосування інвазивного моніторів-рингу серцево-судинної системи, включаючи ка-тетерізацію легеневої артерії.

Стеноз мітрального клапана

Це виключно ревматичне ураження серця, однак типового анамнезу захворювання в 30% випадків може і не бути. Клінічні прояви мітрального стенозу можуть збереженні-тися постійними або з часом прогрес-сіровать. Розвиваються диспное і набряк легенів, прогресивно порушується функція легенів і пра-вих відділів серця. Для клініки захворювання характерні кровохаркання, слабкість, підвищений-ва стомлюваність, серцебиття, часті обо-стрении бронхіту. Якість систолічного со-кращения передсердь надзвичайно впливає на ступінь заповнення лівого шлуночка; Деком-компенсація настає при гострому порушенні синусового ритму (в 40% випадків виникає фібриляція передсердь). Якщо є підвищений ризик виникнення системної емболії, в тера-ПІІ використовують антикоагулянти. При обстежують-вання можна виявити низький СВ в сполучення-ванні з правошлуночкової недостатністю. При аускультації відзначається клацання відкриття мітрального клапана, наступний за діастолічним шумом (тривалість його прямо пропорційна тяжкості ураження клапана), а також акцент першого тону. При синусовому ритмі може зустрітися Пресістоліческій усі-ня діастолічного шуму. На ЕКГ можна про-назовні фибрилляцию передсердь, мітральний зубець Р і правожелудочковую гіпертро-фію. При рентгенографії грудної клітини визна-ються кальцифікація клапана, а також збіль-личение кордонів лівого передсердя і ознаки набряку легенів. Бажано перед операцією з по-міццю діуретиків знизити обсяг внутрішньосудинної рідини до легкої гіповолемії. Забез-чивается керованість ЧСС (дигоксин і бетаблокатори), а також моніторинг функції пра-вих відділів серця і газообміну. Необхідно уникати констрикції легеневих судин, для підтримки функції правого шлуночка можуть знадобитися інотропним засоби і легеневі вазодилятатори.

Мітральна регургітація (недостатність міт-рального клапана) може бути обумовлена рев-тичних ураженням міокарда, пролапсом клапана, ураженням сосковидних м'язів, бакте-ріальних ендокардитом і розтягуванням міт-рального кільця при лівошлуночкової гіпер-трофі. Недостатність може поєднуватися зі стенозом мітрального клапана. Об'ємна пере-вантаження лівого шлуночка призводить до його роз-ренію і гіпертрофії. Внаслідок недостатність-ності (регургітації) мітрального клапана раз-Віва збільшення лівого передсердя, застій-ні зміни в легенях, гіпертензія і правошлуночкова недостатність з відповідною симптоматикою і клінічними ознаками. Вислуховується м'який перший тон відразу після пансистолічний шуму, іррадіює в пахову область. Можна виявити на-відмінність третього тону серця. На ЕКГ знаходять ги-пертрофію лівого шлуночка і мітральний конфігурацію зубця Р. Анестезія протікає сприятливо, якщо не розвинулася легенева гіпертензія, при наявності якої показані ліг-кая тахікардія, інотропна підтримка міокар-да, зниження перед- і післянавантаження.