Загальна тривалість групової терапії
Незалежно від того, є група відкритою або закритою, терапевт повинен позначити для кожного пацієнта терміни терапії. Поряд з точним визначенням термінів слід встановити чіткі критерії для оцінки прогресу пацієнта. За нашими спостереженнями, адекватна тривалість групової терапії для більшості амбулаторних пацієнтів з уніполярні депресією становить 12-20 сесій, проведених за 12-20 тижнів.
Групова терапія в поєднанні з індивідуальною терапією.
Як показує наш досвід, більшості депресивних пацієнтів, що проходять курс групової терапії, потрібно ту чи іншу кількість індивідуальних терапевтичних сесій. У деяких випадках групова терапія є лише корисною добавкою до індивідуальної терапії. В інших випадках індивідуальні сесії служать необхідною прелюдією для направлення пацієнта в групу. В ході попередньої індивідуальної сесії терапевт має можливість скласти загальне уявлення про проблеми і особистості пацієнта, з'ясувати його біографічні дані, а також познайомити пацієнта з основними поняттями та техніками когнітивної терапії.
В силу різних причин окремим пацієнтам і після включення в групову терапію необхідні індивідуальні сесії, під час яких пацієнт може більш досконально, ніж дозволяє груповий формат, обговорити з терапевтом свої проблеми. Періодичні індивідуальні зустрічі показані також тим пацієнтам, які потребують особливої підтримки терапевта або не можуть обговорювати якусь проблему в групі через острах розголосу конфіденційних відомостей.
При проведенні порівняльних досліджень ефективності групової когнітивної терапії та інших терапевтичних модальностей ми починали терапію з чергування групових та індивідуальних сесій. Зазвичай після четвертої індивідуальної сесії робота з пацієнтом тривала виключно в груповому форматі (при відсутності особливих показань для індивідуальної терапії). У тих дослідженнях, де використаний виключно груповий формат когнітивної терапії (Shaw, 1978), як правило, брали участь пацієнти молодші і менш депресивні, ніж ті, з якими працювали ми в нашій клініці.
Проведення курсу групової терапії. Підготовчі інтерв'ю.
При введенні в терапевтичну групу у пацієнта може загостритися тривога. Багато пацієнтів побоюються, що не зможуть говорити про свої проблеми на людях, що будуть відчувати себе незатишно в групі, що інші члени групи визнають їх нецікавими людьми. Для виявлення та опрацювання подібних побоювань з пацієнтом проводиться підготовче інтерв'ю.
Послідовність і структура групових сесій.
Таблиця 5. План проведення групової когнітивної терапії
4. Обговорити досягнуті результати
5. Обговорити очікування пацієнтів у зв'язку з майбутнім закінченням терапії
6. Оцінити реакцію на проведену сесію
У разі закритих груп терапія може бути проведена в точній відповідності з представленим планом. Якщо ж по ходу курсу в групу вводяться нові члени, то на першій сесії для кожного з них слід коротко висвітлити важливі моменти, що обговорювалися на попередніх сесіях.
1.Оценка депресивного синдрому. Ми вважаємо за краще починати курс когнітивної групової терапії з оцінки депресивного синдрому і виявлення симптомів-мішеней. Шкала депресії Бека (див. Додаток) є зручним і надійним інструментом для вимірювання ступеня вираженості різних компонентів депресивного синдрому. Перше інтерв'ю і всі наступні групові сесії ми починаємо з того, що пропонуємо пацієнтам заполнітьBDI. Після того як пацієнт придбає досвід заповнення опитувальника, можна заздалегідь видати йому чисті бланки, з тим щоб він заповнював опитувальник будинку або безпосередньо перед початком сесії.
Застосування BDI дозволяє відстежити загальний рівень депресії і своєчасно помітити зрушення в окремих симптомах, наприклад посилення або ослаблення суїцидальних тенденцій. Притому що цікавить нас головним чином феномен депресії, ми регулярно спостерігаємо і за розвитком пов'язаних з нею явищ, наприклад тривоги.
Порядок денний служить потужним організуючим інструментом, що дозволяє мобілізувати пацієнтів на ефективну роботу. Наявність чітко сформульованого плану пом'якшує і запобігає негативні ефекти властивих депресії інертності і песимізму. Порядок денний не тільки не є перешкодою спонтанності, але, навпаки, стимулює спонтанність і активність пацієнтів. Нам думається, що низька результативність менш структурованих підходів в лікуванні депресії пояснюється невмінням обмежити дію негативних когнітивних установок. Справа в тому, що невизначеність, що породжується відсутністю структури, призводить до змістового вакууму і пацієнти заповнюють цей вакуум своїми депресивними інтерпретаціями.
3.Утвержденіе правил. В ході першої групової сесії учасники повинні виробити і узгодити правила поведінки в групі. Мабуть, головною вимогою є дотримання учасниками принципу конфіденційності. Зазвичай ми відверто заявляємо пацієнтам про неприпустимість розголошення інформації, що стосується інших членів групи. Кожен пацієнт вільний розповідати за межами групи тільки про те, що стосується особисто його, але не має права розголошувати імена своїх товаришів по групі і присвячувати в їх проблеми сторонніх людей.
Другим важливим правилом є так зване «правило кола». Група домовляється структурувати свій час таким чином, щоб кожен учасник мав можливість не тільки позначити свої проблеми, але і детально обговорити їх в групі. При цьому вказується, що обговорення проблеми може тривати досить довго, поки не буде знайдено яке-небудь рішення. Спеціально обмовляється також, що якщо хтось не бере участі в обговоренні, група повинна з'ясувати його думку. Нам здається розумним, якщо на початку сесії і на перших сесіях терапевт стежить за тим, щоб пацієнти висловлювалися по черзі, не перебиваючи один одного.
4.Оценка очікувань пацієнтів і їх відношення до лікування. Корисно розпитати пацієнтів, як вони уявляють собі групову терапію і чого вони чекають від групових сесій. Такий розпитування дозволяє терапевту вчасно виявити нереалістичні очікування пацієнта і ті його потреби і потреби, які не можуть бути задоволені в ході звичайного курсу когнітивної терапії. Як правило, депресивні пацієнти приходять на терапію з уже сформованим поданням (найчастіше помилковим) про те, як має проходити лікування, і не особливо сподіваючись на поліпшення. У разі виявлення негативних очікувань терапевт може використовувати їх для ілюстрації механізмів дії негативних самооцінок.
Наприклад, в одній групі ми попросили, щоб кожен пацієнт проранжував членів групи, включаючи самого себе, по спадаючій шансів на одужання. Чи треба говорити, що кожен пацієнт помістив себе в кінець списку! У подальшій за цим дискусії виявилося, що пацієнтів об'єднує одна загальна особливість, а саме те, як вони сприймають себе в порівнянні з іншими. «Ніхто не виглядає таким же пригніченим, як я», «Все здаються абсолютно нормальними; мої справи зовсім погані »,« Ця терапія годиться для інших, але не для мене. Я в депресії через чоловіка (через роботу або відсутності роботи, через хворобу і т. П.) »- ось приклади найбільш типових думок пацієнтів. Звертаючи увагу на ці конкретні докази схожості оцінок, терапевт допомагає пацієнтам ідентифікувати негативні когнітивні спотворення.
6.Презентація когнітивної теорії і когнітивних технік. Когнітивна терапія виходить з твердження, що емоції і поведінку людини детерміновані його сприйняттям та інтерпретацією подій. Уже на першій сесії терапевт спонукає депресивних пацієнтів почати досліджувати їхнє ставлення до різних речей. Спочатку основний акцент робиться на поведінці; незважаючи на песимізм і побоювання пацієнтів, терапевт підштовхує їх до того, щоб певним чином змінити свою поведінку. Когнітивні техніки, які передбачають модифікацію думок і установок, вводяться лише після підвищення загального рівня активності пацієнтів.
Презентацію когнітивної теорії краще проводити на конкретних прикладах, почерпнутих з представлених пацієнтами проблем. Кожен пацієнт може уявити терапевта один-два приклади невиправданого песимізму, самореализующихся пророцтв або дисфункционального мислення, і ці приклади допомагають проілюструвати основні положення когнітивної теорії.
7.Домашніе завдання. В кінці сесії кожен член групи повинен отримати хоча б одне конкретне завдання, яке йому належить виконати до наступної сесії. Спочатку ці завдання включають якусь форму аутомоніторінга. Для пацієнтів з важкою депресією першим завданням може стати дотримання заздалегідь складеного розпорядку дня. Група може запланувати проведення різних «експериментів» для перевірки базових переконань або покликаних полегшити виконання завдань. Через одну-дві сесії акцент зміщується на те, щоб навчити пацієнтів відстежувати свої думки в різних ситуаціях і переоцінювати переконань, що живлять ці думки.