Визначення, механізм, інтенсивність, диференціальна діагностика та лікування кашлю, на сторожі
Визначення кашлю.
Кашель - це, за влучним висловом англійського фізіолога, сторожовий пес, який охороняє легені від впровадження чужорідних тіл в маєте з тим піклується про негайне їх виведенні, якщо вони сюди по-пали.
У нормі легкі очищаються від сторонніх тіл, що потрапляють в бронхи з повітря, в першу чергу від пилу і бактерій, а також від слизових виділень залоз двома шляхами. Частина сторонніх тіл проникає в слизу-просту бронхів і виводиться звідти але лімфатичних шляхах, велика ж частина піднімається миготливимепітелієм по слизової бронхів квер-ху до голосової щілини, звідки виводиться в порожнину рота. Рухова енергії миготливого епітелію досить значна і, як показали Спостереження над рухом епітелію через пророблений в трахеї собаки віконечко, здатна підняти нагору вельми значні маси слизу. Енергії руху миготливого епітелію до того велика, що насіння лікоподію пересуваються по слизової трахеї собаки догори зі швидкістю 0,3-0,1 мм в секунду. Рухи миготливого епітелію є єдиний-жавної силою, яка при нормальних умовах виводить слиз і пи-ліві частки з дрібних бронхів і бронхіол- Роботою миготливого епітелію пояснюється то, що у людей нерідко з великою легкістю, особливо вранці, відділяється накопичилася за голосовий щілиною мокрота майже без кашельних русі. Таким чином, безсумнівно, що для виділення назовні слизових мас кашель не завжди є абсолютною необ-ність.
Механізм утворення кашлю.
Фізикальний ефект кашльового поштовху значний. Обсяг повітря виштовхується з легких під час кашлю, при середньому тиску повітря в грудній клітці, що дорівнює 140 мм ртутного стовпа, виражається приблизно в 12 років в секунду (Рорер). Швидкість руху повітря в різних частинах легких наступна:
Глотка 50-120 м / сек
Трахея 15-35 м / сек
Основний бронх 13-32 м / сек
Бронх діаметром в 6 мм 24-62 м / сек
Бронхіоли п'ятого порядку 1,2-6 м / сек
Респіраторні 0,5-2,5 м / сек
Величезна сила цих повітряних швидкостей стає наочною, якщо порівняти її зі швидкістю вітрів але шкалою Бофора. Так, швидкість вітру № 9 в 18 м / сек визна-ляется вже як буря, a № 12 в 50 м / сек - як ураган. Не слід, однак, забувати, що при кашлі з легких виводиться не тільки повітря, а й слизистоогнійні маси, просуванні яких але тонких трубках наштовхується на шалений опір. Як показали досліди, навіть при тиску, що значно перевищує норму, що не уда-ється проштовхнути мокроту через скляну трубку діаметром в 1 мм. Тому треба думати, що як би не був інтенсивний кашель, він по може видалити мокротиння на междолькових бронхіол.
Отже, найбільш ефективних кашельних поштовхів слід очікувати в голосової щілини, в трахеї і більших бронхах, а також в порожнинах легенів, якщо ці порожнини повідомляються з більшими бронхами.
Але позбавлене інтересу відновити в пам'яті ретельно поставлені ще в минулому столітті досліди Нотнагеля, які лягли в основу клі-ніки кашлю. Вони показали наступне.
1. У нормі слизова гортані над істинними зв'язками і верхня поверхня зв'язок не чутливі до подразнень, тому кашель звідси викликати не можна. Роздратування ж задньої стінки гортані чи області між вільними краями істинних голосових зв'язок негайно викликає енергійні кашлеві поштовхи.
2. Нижній поверхню зв'язок аж до крікоідного хряща є найбільш чутливим методом для виникнення рефлекторного кашлю.
3. Роздратування слизової трахеї завжди веде до кашлю, хоча чутливість її значно поступається чутливості слизової гортані при відкритій трахеї чутливість її слизової швидко падає, і через деякий час кашлю звідси викликати вже не вдається.
Ці досліди цілком збігаються з клінічними спостереженнями. У хворих зі све-жімі катарр трахеї легко вдається викликати кашель при натисканні на нижню частину jiguli sterni безпосередньо над рукояткою грудини. У цьому випадку тиск виробляється на слизову трахеї, звідки і викликається чутливе роздратування, а але на лежачу вище слизову гортані.
4. Подразненням бифуркационной зони майже так само легко викликати кашель, як роздратування гортані.
Інтенсивність кашлю.
Сухий кашель нерідко пов'язаний з неприємним відчуттям лоскотання, яке локалізується то в області нижньої частини гортані, то під грудей-ної, але ходу трахеї, і постійно викликає все нові позиви до кашлю.
Інтенсивність кашлю буває різною: зустрічається щось легке по-кашліваніе, особливою ранніх стадіях розвитку процесу, яке срав-ково мало турбує хворого, то досить сильний кашель, головним чином по ранках, коли хворий виділяє всю накопичену за ніч в повітроносних шляхах мокроту, а в протягом усього дня кашляє вже мало. Нарешті, буває болісний надсадний кашель, який не дає біль-ному ні хвилини спокою і зовсім переводить його. Напади кашлю іноді настільки бурхливі, що хворий майже задихається і, внаслідок утворивши-шегося венозного застої в системі верхньої порожнистої іони, обличчя його стано-вится синюшним, хворий на момент майже втрачає свідомість і після глибокого вдиху знову приходить до тями. Такий кашель не тільки позбавляє хворого сну і спокою, але і викликає іноді ряд ускладнень кровохарка-ня, задишку, ціаноз, головний біль та ін.
Іноді при довготривалому кашлі з'являється біль в обох подреберьях, викликана повторними посиленими скороченнями черевних м'язів при експіраторних поштовхах під час кашлю. Кашель стає при цьому до того болючим, що хворий намагається максимально його затримати і кашляти якомога більш поверхнево. Лікарю, що спостерігає з боку цю картину, здається, що у хворого гострий сухий плеврит. Значення кашлю ускладнюється ще тим, він приймає чимале участь в ендогенно-бронхогенном поширенні туберкульозного инфекта, в роз-ні аспіраційних метастазів.
Загалом, інтенсивність кашлю більш-менш пропорційна рас-рення легеневого процесу, по нерідко хворий, незважаючи на значні зміни в легенях, але кашляє і не виділяє мокротиння. Ми спостерігаємо це при інфільтративних, а ще частіше при гематогенно-дисемінованих формах туберкульозу.
Диференціальна діагностика кашлю.
Досить відомий характер кашлю в спазматическом періоді захворювання. Приступ складається із окремих, швидко наступних один за іншим кашельних поштовхів; під час вдиху вислуховуються харак-терни свистячі шуми, викликані проходженням повітря через спазму-тично звужену голосову щілину.
Точно так же у дітей з пухлиноподібним туберкульозом бронхіальних лімфатичних вузлів в зв'язку зі стисненням основного бронха задрімаю-вимі лімфатичними вузлами, а іноді і трахеї, бифуркационной груп-співай лімфатичних вузлів кашель приймає судомний, коклюшеобразний, гавкаючий характер з поступовим металевим відтінком. Іноді ж зустрічається і так званий бітональний кашель, при якому, на-ряду з глибоким нижчими тоном, виділяється гучний, високий, свистячий звук. Досвідчений лікар вже за характером подібного кашлю може поставити правильний діагноз.
Сухий кашель, що спостерігається при сухих, а іноді і при випітним плевритах в початкових фазах захворювання в зв'язку з великою больовий чутливістю зміненої плеври носить поверхневий, щадний характер у вигляді коротких ривків. Хворий прагне рефлекторно усіма килами затримати кашель через болі.
При великих кавернах кашель іноді звучить глухо, порожньо, але з при-месью високого, майже металевого тембру, ймовірно, у зв'язку з обра-зующей резонансом в порожнині каверни. Цей резонанс може виникнути також в порожнині рота, коли голосова щілина недостатньо замкнута.
При туберкульозі гортані і утрудненому закриття голосової щілини кашель хрипкий, беззвучний, вельми характерний, теж часто дає можливість поставити діагноз на відстані. Гіппократ говорить про це кашлі наступне: «Горло наповнюється чимось на зразок пуху; воно свистить, точно через трубку ».
Є спроби визначити за особливостями кашлю його зв'язок з характером ураження легень.
Так, при хронічному перебігу туберкульозу тип кашлю різний в за-лежно від характеру патологоанатомічних змін: при продук-тивно-фіброзних формах кашель викликає набагато більше суб'єктивних скарг, ніж кашель при ексудативно-казеозних процесах з більш, небла-гопріятним прогнозом. Властивий ексудативним формам значитель-ний розпад з утворенням множинних каверн створює все припускає-Посиланням для відділення рясної мокроти, що зі свого боку викли-кість необхідність в посиленому відкашлювання. Кашель в атом випадку вологий, мокрота відділяється зазвичай легко, інтенсивність кашлю соот-ветствует кількості виділяється мокротиння, після відходження, якої хворий вже не кашляє до тих нір, поки у нього знову не накопичиться мокрота. Лише в деяких випадках, наприклад, при розвитку виразкових про-процесів в стінках трахеї і бронхів, особливо в області кашельних зон, з'являються напади судомного рефлекторного, часом досить мучи-ного кашлю без виділення мокротиння.
Іншу картину ми бачимо при продуктивно-фіброзних формах. У цих випадках кількість виділяється мокротиння далеко не відповідає интен-сивности і частоті нападів кашлю: спостерігається інтенсивний, постійного-ний, що виснажують хворого сухий кашель, кількість же виділяється мокротиння часом абсолютно нікчемною. Мокрота відділяється з великими труднощами, напад кашлю тривають довго. Причина цього полягає не тільки в в'язкості відокремлюваних слизистоогнійних мас, але також в хронічному катаральному бронхіті і подразненні слизової трахеї і бронхів, ви-покликаних фіброзним процесом в легенях. У цих випадках спостерігається сме-шення, стиснення і згинання бронхів з подальшими запальними через менениями їх стінок і освітою бронхоектазів. Країни, що розвиваються при цьому перешкоди в малому колі кровообігу призводять до застій-ним бронхіту, за якими раніше або пізніше настає задишка. Все це викликає часте роздратування слизової і сухий болісний кашель без мокротиння або з незначним її виділенням, який не приносить біль-ному полегшення або хоча б тимчасового заспокоєння. Такий кашель появ-ляется частіше вночі, ніж вдень, зазвичай нападами, кілька разів протягом ночі і позбавляє хворого спокою.
Все сказане про відомого відображенні якісність легеневого процесу в характері кашлю, звичайно, далеко не є абсолют- ної догмою, але в основному, вірно, то, що при хронічному туберкульозі, особливо при цирозі, набагато частіше зустрічаються хронічні бронхіти, а тому ці хворі сильніше і частіше кашляють і набагато більше страждають від кашлю, ніж хворі з гострими формами туберкульозу.
При кавернозних формах туберкульозу тільки в рідкісних випадках від-сутствует відхаркування мокротиння.
Патогномонічен кашель часто і для гострого міліарного туберкульозу. Кашель в даному випадку буває невпинний, буквально не дає хворому спокою, вкрай болісний, значно збільшують маю-щуюся у хворого важку задишку. Викликається цей кашель множест-венним тиском горбків на дрібні бронхи або роздратуванням від воз-дії густо висіяних горбків в області кашельних зон, або ж це кашель центрально-токсичний, - встановити важко.
Сильний кашель, іноді дуже тяжкий, нерідко спостерігається при набряку легенів. Супроводжуючись виділенням рясної серозно-пінистої, іноді забарвленої кров'ю мокротиння, цей кашель може сигналізувати про початок набряку легень, що з'явилася в зв'язку з гострою недостатністю серця.
У хворих на туберкульоз мокрота але виглядом і властивостями нічим не відрізняється від мокротиння при банальному хронічному бронхіті. Стекловидно-слизова харкотиння, яка спостерігається при початкових формах туберкульозу, але міру прогресування захворювання і розвитку каверни стає більш в'язкою, густий, слизисто-гнійної. Подібна мокрота в склянці з водою займає верхній шар з рухомими донизу довгими нитками слизу, в які вкраплені окремі білі комоч-ки, найчастіше казеозного розпаду. Надалі мокрота стає все більш гнійної і приймає зеленувато-жовтий колір. У посудині з водою така мокрота падає на дно, причому на поверхні води залишається слизисто-піниста маса. Грудки мокротиння округлої монетовидний форми з нерівними кошлатими краями часто зустрічаються при наявності каверн. У минулому подібна мокрота називалася sputum numatosum або globulosum і вважалася патогномоничной для каверн. Однак такий характер мокротиння нерідко набуває і при бронхоектазах і хронічних абсцесах легенів. У випадках із значним розпадом легеневої тканини мок-рота падає на дно посудини у вигляді сірувато-зеленого осаду, який складається з гною і сирнистий мас (sputa fundum petentia).
Лікування кашлю.
