Ультразвукова діагностика в акушерстві та гінекології

У практиці акушера-гінеколога непоодинокі випадки, коли дані загальноклінічного обстеження недостатні для уточнення діагнозу і вибору відповідної тактики ведення пацієнтки. У таких випадках необхідні додаткові методи дослідження, зокрема рентгенографія області таза, метросальпінгографія, пневмогістерографія і ін.

В даний час є апаратура, що володіє високою роздільною здатністю, що полегшує діагностику в ряді складних ситуацій. Застосування ультразвуку дає тепер дворазове збільшення точності діагностики, цей метод обстеження інформативний, швидкий і нешкідливий.

Живий організм являє собою по фізичній структурі неоднорідну акустичну середу. Він складається з тканин, що мають різне акустичний опір. При дослідженні ультразвуковий датчик випромінює ультразвукову енергію в тканину і цей же датчик поглинає відбиті хвилі. Кінцевий результат - отримання видимого зображення різних тканин організму. Дослідження називається ехографією.

Слід врахувати, що оглядати за допомогою сучасної діагностичної апаратури можна тільки м'які тканини. Кісткова тканина гасить звук, тому ні її структуру, ні те, що розташоване за нею, розглянути не можна. Газ і те, що приховано за ним (легкі і органи, прикриті ними), також не зображуються. Не виходить і зображення кишечника. У той же час рідина дуже добре проводить звук, тому плід, що знаходиться в рідкому середовищі навколоплідних вод, є дуже хороший об'єкт для ультразвукового дослідження. Для дослідження жіночих статевих органів рідке середовище створюється штучно. Це досягається значним наповненням сечового міхура (рясне пиття при тривалій затримці сечовипускання).

Інтенсивність ультразвуку в сучасних діагностичних апаратах не перевищує 15 мВт / см 2. в той час як в лікувальній апаратурі інтенсивність більше діагностичної в 100 разів, а з хірургічної метою використовується тисячократно інтенсивність. При діагностичному використанні ультразвуку температура тканини живого організму при впливі ультразвуку помітно не підвищується, так як інтенсивність не перевищує 100 мВт / см 2.

Сучасні датчики працюють в імпульсному режимі, при якому час випромінювання мало в порівнянні з часом проведення обстеження. Так, якщо обстеження проводиться протягом 20 хв, то опромінення триває менше 1 с. При цьому до плода внаслідок поглинання ультразвуку тканинами матері доходить приблизно ВІД 1/50 і 1/200 частки вихідної інтенсивності.

Аналіз стану новонароджених і віддалені результати обстеження дуже великої кількості дітей, матері яких під час вагітності обстежувалися за допомогою ультразвуку, підтверджують абсолютну безпеку методу.

Ультразвукове дослідження особливо інформативно в акушерстві; перш за все воно застосовується для виявлення маткової вагітності в ранні терміни. Згідно з даними літератури, маткова вагітність при терміні 4 тижні діагностується в 80- 90% випадків. На самому початку вагітності термін її встановлюється за величиною плодового яйця, пізніше - по довжині плода, а потім за розмірами головки, грудки і животика. Встановлення терміну вагітності за величиною матки не дуже надійно: коливання складають 7-10 днів. Визначення термінів вагітності дає найбільш достовірні результати в період від 8 до 13-14 тижнів, так як в цей час спостерігається найшвидша швидкість росту плода за всю вагітність. Вимірювання довжини плода в цей час дозволяє встановити термін з точністю до 2-3 днів. Вважається, що приблизно до 30 тижнів довжина плода - показник універсальний, в зв'язку з чим дані фетометрії дозволяють судити як про термін вагітності, так і про деякі відхилення в стані плода. Після 32-34 тижнів вагітності одноразове, тим більше найперше, обстеження за допомогою ультразвуку надійних відомостей про термін вагітності дати не може в зв'язку з індивідуальними особливостями розвитку плоду.

Ехографіческім ознакою загрози переривання вагітності є досить чітко виявляється гіпертонус міометрія. Ультразвукове дослідження дозволяє не тільки виявити, але і уточнити причину переривання вагітності. Нею можуть бути істміко-цервікальна недостатність, вагітність, анембріонія, міхурово занесення або будь-якої порок розвитку матки, міома матки і особливості розташування плаценти.

Ехографіческі також може бути діагностована гіпотрофія плода. Якщо розмір головки відстає від терміну вагітності на 2 тижні, це розцінюється як помірна гіпотрофія, якщо на 3-4 тижні - як виражена. При відставанні на 5-5,5 тижні народження живого плоду малоймовірно. Гіпотрофія плода нерідко поєднується з маловоддям. Диференціальний діагноз гіпотрофічних і просто маленького плода можливий тільки на підставі динамічного спостереження.

З 14-16-тижневого терміну вагітності вже можна вимірювати порожнини серця. Видно мітральний, тристулковий клапани, аорта, порожниста вена, шийні судини. Є можливість діагностики ряду пороків серця. У більшості випадків з 20 тижнів видно шлунок, жовчний міхур. За формою і розташуванню шлунка і розташуванню пупкової вени можна судити про величину печінки.

Визначення судин пуповини можливо з кінця II - початку III триместру вагітності. Наявність цих судин в області шиї плода при проведенні деяких проб досить точно визначає обвиття пуповини навколо шиї.

Ехографіческое визначення локалізації плаценти можливо майже в 100% випадків. «Лисіти» хоріон починає з 7 тижнів вагітності, що визначається досить чітко. Динамічне ультразвукове спостереження дозволило з'ясувати, що нерідко з ростом вагітності плацента зміщується з нижніх відділів матки догори. Цьому явищу дається кілька варіантів пояснень. Відомо, що в ранні терміни вагітності плацента займає 2/3 внутрішньої поверхні матки, а пізніше - тільки 1/3. Можливо, це пов'язано з різними умовами харчування, і в області внутрішнього зіву відбувається витончення плацентарної тканини. Є припущення, що зміщення плаценти викликано зростанням і розтягуванням нижнього сегмента матки. Так чи інакше, але далеко не завжди предлежащая в ранні терміни плацента залишається такою до кінця вагітності, тому потрібне обов'язкове динамічне ультразвукове спостереження.

За допомогою ультразвуку можна визначити різні ступені зрілості плаценти. Слід підкреслити, що вік плаценти і плода не завжди збігається. Ехографіческі перезріла плацента, що виражається в її кальцинозі, ознака патології, проте поки що неясно, який. Є ж і клінічні спостереження поєднання в тій чи іншій мірі вираженого кальцинозу плаценти зі свідомо незрілим плодом. Ехографіческі відзначається поєднання кальцинозу плаценти зі зменшенням кількості навколоплідних вод і маси плода. При ранньому розвитку кальцинозу можлива навіть внутрішньоутробна загибель плода. Товщина плаценти буває помітно збільшена при гемолітичної хвороби, цукровому діабеті. При гіпотрофії плода можливо витончення плаценти. Передчасне відшарування плаценти, як правило, дає досить ясну ехографічні картину. Є можливість діагностики типового міхура занесення, але іноді для встановлення цього діагнозу потрібно повторне дослідження.

Досить успішно вирішується питання про многоплодии. Багатоплідна вагітність часто зустрічається при стимульованої овуляції. З введенням в практику ультразвуку з'ясувалося, що вагітностей двійнятами буває більше, ніж пологів, т. Е. При діагностованою в ранні терміни двійні майже в половині випадків народжується 1 плід. Причин тому багато. Зокрема, спостерігається загибель одного з плодів з подальшим його розсмоктуванням, частіше це відбувається на 4 5-му тижні. Зустрічаються викидень одним з плодів, анембріонія в одному з плодових яєць. До речі, анембріонія дуже часто буває у жінок, які страждають звичним невиношуванням вагітності, причому іноді порожнє яйце розвивається до 12 тижнів вагітності.

За допомогою ультразвуку набагато раніше і легше, ніж при звичайному клінічному обстеженні, вирішується питання про вагітності, яка клінічно тривало (2- 3 нед) може залишатися безсимптомною. При ультразвуковому дослідженні серцебиття плода добре помітно з 6 - 7 тижнів, приблизно в цей же термін з'являються слабкі рухи плода. З 9 тижнів вже помітні рухи кінцівок і переміщення плода. До речі, недостатня рухова активність плода - один із симптомів аномалії розвитку кінцівок.

Таким чином, в акушерстві доцільно за допомогою ультразвуку обстежити наступних вагітних: в I триместрі - при розбіжності у визначенні терміну вагітності, поєднанні вагітності з міомою матки і пухлинами яєчників, підозрі на позаматкову вагітність, многоплодии в анамнезі; в II триместрі - перед амніоцентезом, для уточнення локалізації плаценти, виявлення деяких аномалій розвитку; в III триместрі - при резус-конфлікті, пізніх токсикозах, при багато- і маловодді, цукровому діабеті, загрозу передчасних пологів, неправильному положенні плода.

При всіх термінах вагітності кров'янисті виділення, підозра на загибель плода також є обов'язковим показанням до ультразвукового дослідження.

У гінекології є можливість визначення міом матки. кіст і кіст яєчників. Правда, диференційний діагноз буває не завжди простий. Іноді ознаки і наслідки порушення харчування міоматозного вузла у вигляді його набряку, наявності рідини в вузлі виявляються без будь-яких клінічних проявів як під час обстеження, так і в анамнезі, а ехографічно такий вузол схожий на яєчникові освіту. Знаходження незміненого яєчника допомагає встановити правильний діагноз. При кістоми візуалізуються перегородки в містить рідину освіту. Складний діагноз дермоїдних кіст, так як вони дають досить важко інтерпретується ехографічні картину. Є можливість діагностувати ендометріоз. зовнішній і внутрішній, для чого, як правило, потрібно динамічне спостереження в відповідні дні менструального циклу.

Незмінені труби не виявляються. Можна виявити сактосальпинкса, але його досить важко диференціювати з кістою; можна діагностувати тубооваріальний утворення, що має, як правило, досить характерну грушоподібної форми. Одним з найбільш важких для діагностики видів патології є трубна вагітність. Трубна вагітність із загиблим плодовим яйцем практично майже не діагностується. Досить обґрунтовано про трубному аборті можна думати при наявності навіть невеликих кількостей крові в черевній порожнині, які легко виявляються при ультразвуковому дослідженні. Найнадійніший ознака трубної вагітності - відсутність плідного яйця в матці при наявності плоду з серцебиттям в освіті, розташованому поруч з маткою.

На закінчення слід зазначити, що, незважаючи на досить великі діагностичні можливості ехографія є додатковим методом дослідження і має цінність тільки в комплексі з повноцінним всебічним дослідженням хворих.