У Стані рубець на матці - хірург до
В даний час неухильно зростає число кесаревих розтинів, це в свою чергу збільшує відсоток післяопераційних ускладнень. Одне з таких ускладнень - формування неспроможного рубця на матці. Найчастіше при виявленні ознак неспроможності рубця на матці після кесаревого розтину, пацієнтці рекомендують відмовитися від планування наступних вагітностей, щоб уникнути ряду грізних акушерських ускладнень.
У ситуації, коли рубець на матці сформований неповноцінно, виконання лапароскопічної реконструктивної метропластікі (висічення патологічних тканин в зоні рубця з формуванням нового повноцінного шва) можна вважати єдиним ефективним методом вирішення проблеми, який дозволяє відновити репродуктивний потенціал у цієї групи пацієнток.
Серед факторів ризику формування неспроможного рубця на матці найбільшу роль відіграє розвиток післяпологового ендометриту (85%) і виконання кесаревого розтину за екстреними показаннями (15%).
Діагностика неспроможного рубця на матці проводиться при трансвагинальном ультразвуковому дослідженні органів малого таза, Гідросонографія і гістероскопії. У більшості пацієнток (70%) в зоні рубця визначається наявність ніші, у 30% товщина міометрія становить від 1.5 до 2.5 мм. Також в зоні рубця може визначатися ендометріоїдних інфільтрат, який вимагає оперативного видалення.
Лікування неспроможного рубця на матці
Для корекції неповноцінного рубця на матці, жінкам пропонується відкрита (лапаротомного) операція. Це пов'язано з розташуванням зміненого рубця в «незручною» для хірурга зоні під сечовим міхуром. Висічення рубця в цій зоні супроводжується вираженою кровотечею в зв'язку з хорошим кровопостачанням цієї ділянки матки. Подібне ускладнення нерідко призводить до переливання крові під час операції.
З цієї причини лапароскопічна корекція патологічно зміненого рубця часто проходить з більшою крововтратою, ніж відкрита операція, триває довше і пов'язана з досить високим ризиком конверсії - переходу на відкриту операцію. В таких складних умовах при лапароскопії хірург формує менш надійний шов на стінці матки, ніж при відкритій операції.
Переваги лапароскопічної реконструктивної метропластікі очевидні:
- зменшення інвазивності операції - замість розрізу передньої черевної стінки - 3 проколу 5-10 мм;
- косметичний ефект;
- зниження ризику утворення спайок;
- швидка реабілітація.
Суть методу така:
На першому етапі я виконую лапароскопію і, після виділення маткових судин, м'якими судинними атравматичними зажимами тимчасово перекриваю в них кровотік (Патент України на винахід № 2407467).
Після розтину міхурово-маткової складки очеревини і зведення сечового, за допомогою монополярного електрода типу «голка» січуть патологічно змінені рубцеві тканини. Для цього використовую апарат дозованого введення в експлуатацію електротермічного лигирования тканин «LigaSure» (США). Цей етап виконую під контролем гістероскопії. Операційне поле в таких умовах абсолютно «сухе», мені добре видно межу патологічного рубця і здорової тканини, а також всі шари стінки матки.
Якщо необхідно видалити видалити ендометріоїдних вогнище з стінки матки, то використовую сучасні ультразвукові ножиці, що мінімально травмує навколишнє здорову тканину стінки матки і покращує процеси загоєння в зоні втручання.
Далі я виконую ушивання стінки матки синтетичної розсмоктується ниткою «V-lock 180» 0 (Covidien, Швейцарія) або «Monocril» 0 в два ряди з її перітонізаціей, зіставляючи пошарово всі м'язові шари. Хороша візуалізація операційного поля дозволяє зробити це легко і надійно.
Наступним етапом я використовую сучасні протівоспаечним бар'єри. які в кілька разів знижують ризик утворення спайок в області малого тазу, зберігаючи фертильність і можливість подальших пологів.
На заключному етапі - знімаю м'які затиски з артерій і повністю відновлюю кровотік в матці.
Переваги нової методики «безкровної» реконструктивної метропластікі полягають в наступному:
- Операція проводиться без крововтрати, що дозволяє виділити і посікти патологічний рубець з мінімальною травмою для оточуючих тканин.
- Метод дозволяє надійно вшити рану матки, що необхідно для наступної вагітності і пологів.
Методика особливо показана пацієнткам:
- Які планують вагітність;
- З наявністю ніші в зоні рубця і товщиною міометрія від 1.5 до 2.5 мм;
- З наявністю ендометріоїдних інфільтрату в зоні рубця;
- З супутньої міому матки.
Після лапароскопії на шкірі живота залишаються три розрізу довжиною 5-10 мм. Пацієнтки з першого дня починають вставати з ліжка і приймати їжу. Виписка зі стаціонару проводиться на 2-3-й день.
Після операції ми, як правило, призначаємо гормональну терапію на 3-6 місяців для оптимізації реператівних процесів в матці. Необхідно динамічне спостереження гінеколога - огляд, УЗД через 1, 3 і 6 місяців. Вагітність після лапароскопічної реконструктивної метропластікі можлива через 6-8 місяців. Бажано попередньо виконати гистеросальпингографию - рентгенологічну оцінку прохідності маткових труб і стану порожнини матки. Залежно від величини шва на матці, пологи можливі як через природні родові шляхи, так і шляхом кесаревого розтину.
По завершенню операції я обов'язково використовую сучасні протівоспаечним бар'єри з метою зниження ризику утворення спайок в області малого тазу.
Я маю досвідом близько 3700 малоінвазивних оперативних втручань на матці, в тому числі і при корекції неспроможності рубця на матці після кесаревого розтину, результати яких узагальнені в монографії «Лапароскопічні операції в гінекології», а також більш, ніж в 50 наукових публікаціях в різних професійних рецензованих наукових виданнях вУкаіни і за кордоном.
Щорічно ми з моєю командою лікарів-фахівців проводимо до 40 майстер-класів і семінарів по сучасним аспектам високотехнологічної лапароскопічної хірургії вУкаіни, країнах СНД і Західної Європи. Мої семінари по лапароскопічного лікування захворювань матки та інших захворювань відвідують лікарі-фахівці великих наукових центрів, республіканських, крайових і обласних лікарень, курсанти факультетів післядипломної освіти.
Питання, які задають пацієнтки з неспроможним рубцем на матці
- Чому виникає неспроможний рубець на матці?
Найчастіше неспроможність рубця на матці виникає після кесаревого розтину. Серед факторів ризику формування рубця найбільшу роль відіграє розвиток післяпологового ендометриту (85%) і виконання кесаревого розтину за екстреними показаннями (15%).
- Як мені необхідно підготуватися до операції по лікуванню неспроможного рубця?
В цілому, операція за моєю методикою вимагає попередньої підготовки, як і будь-яка лапароскопічна операція. І у цій операції є свої особливості. Якщо Ви плануєте хірургічне лікування за методикою висічення патологічних тканин в зоні рубця з формуванням нового повноцінного шва, прошу уважно вивчити розділ підготовки до операції. Обов'язковим компонентом моєї операційної техніки є профілактика тромбозів і тромбоемболії.
- Якщо у мене, крім неспроможного рубця, є ще захворювання, чи можна їх вилікувати в ході однієї операції?
Відповідь на таке питання: так, але потрібно уточнити терміни. Операцій може бути виконано кілька, іноді силами трьох-чотирьох і навіть п'яти хірургів, але загальний наркоз буде один, і Ви всього один раз госпіталізіруетесь в клініку. Такого роду операції, що виконуються одночасно, називаються симультанное.
У багатьох пацієнток неспроможний рубець на матці поєднується іншими гінекологічними (міома, ендометріоз і т.д.) і негінекологіческімі захворюваннями, які вимагають хірургічного лікування. Наприклад, вузлові зміни в щитовидній залозі, грижа стравохідного отвору діафрагми, вузли в молочних залозах, грижа, геморой, варикозна хвороба вен ніг і рядом інших. Методики малоінвазивної хірургії, що застосовуються мною, дозволяють проводити дві, а іноді три операції одночасно під час однієї анестезії силами бригади з декількох хірургів.
Детально питання симультанних операцій при неспроможності шва на матці та інших станах, розглянуто в спеціальному розділі сайту.
- Яке знеболення використовується при лапароскопії на матці?
Операція виконується тільки під загальною комбінованої анестезією. Ми використовуємо додаткову підготовку (премедикацию), що проводиться в палаті, щоб виключити будь-які форми психологічного стресу у пацієнток, які очікують операції. Якщо Ви хочете більш докладно дізнатися про що застосовуються методи знеболювання при операціях на матці. будь ласка, ознайомтеся уважно з спеціально розміщеної на сайті інформації.
- Що мене чекає після операції?
Лапароскопічна реконструктивна метропластіка, виконувана за оригінальною методикою нашої клініки, переноситься, як правило, пацієнтками легко, так як травма передньої черевної стінки і крововтрата мінімальні. Пацієнтка перебуває в стаціонарі до 3-х днів після операції, отримує антибактеріальну, протизапальну лікування і препарати, що скорочують матку.
Приймати душ можна після зняття швів (5-7 добу після операції), до цього моменту рекомендується не мочити наклейки.
На наступний день після операції дозволяємо прийом бульйону, кефіру, йогуртів; на 2-у добу можна додати суп, парову курячу котлету, сир; після появи стільця рекомендується поступове розширення харчового раціону до звичайного.
Пацієнткам рекомендується утримання від статевого життя протягом одного місяця після операції.
- Коли мені потрібно виконати УЗД після лапароскопічної реконструктивної метропластікі?
УЗ-дослідження проводиться на 5-7-й день після операції. Подальші дослідження призначаються оперують хірургом індивідуально, орієнтовно - через 1,3 і 6 місяців після операції. При виникненні вагітності необхідно обов'язково строго контролювати стан рубця на матці.
- Через якийсь час після операції я можу повернутися до фізичних навантажень, занять спортом?
Через три тижні після операції пацієнткам дозволяється відвідування басейну, через 1,5-2 місяці - повернення до звичайної фізичної активності.
- Чи потрібно приймати ліки після операції по метропластіке?
Так, з метою поліпшення репаративних процесів в зоні післяопераційного рубця на матці, нормалізації гормонального статусу та профілактики загострення запальних процесів в області малого тазу, як правило, пацієнткам призначаються оральні контрацептиви на 4 - 6 міс.
- Через якийсь час після лапароскопічної метропластікі я можу планувати вагітність?
- Де вами проводяться операції по метропластіке?
Я постійно і багато оперую (до 1100-1200 операцій в рік), проводжу показові операції і майстер-класи в кількох клінікахУкаіни, країн СНД і Західної Європи. Первинний консультативний прийом я проводжу в Москві в Швейцарській університетській клініці. Ознайомитися більш детально з основними клінічними базами в Москві і в Швейцарії.
- Чи можна поспілкуватися з вашими пацієнтками, вже прооперованими, якщо я ще не прийняла рішення?