Тромболітична терапія при гострому інфаркті міокарда
Як і при ішемічному інсульті, системна тромболітична терапія при гострому інфаркті міокарда є найбільш просто здійсненним і ефективною процедурою, поступається за ефективністю хіба що черезшкірне коронарне втручання (стентування).
У методичних рекомендаціях Європейського товариства кардіологів пропонується проводити тромболітичну терапію до 12-ої години від початку захворювання. Слід прагнути до того, щоб період від початку захворювання був мінімальним: призначення тромболітиків після закінчення 12 годин після початку захворювання неефективно. Це так зване "терапевтичне вікно" при інфаркті міокарда значно більше, ніж при ішемічному інсульті, коли проведення тромболітичної терапії показано в перші 4,5 години після його початку!
Існує чітка залежність між часом початку тромболітичної терапії і прогнозом пацієнтів. Так, лікування, проведене в інтервалі від 30 до 60 хвилин з моменту початку симптомів, призвело до порятунку 60-80 життів пацієнтів на 1000 хворих до 35 дня спостереження, а ТЛТ, виконана на 1-3 годину. хвороби, - 30-50 врятованих життів на 1000 пацієнтів. Однак за фактом лише 11% пацієнтів, які потребують тромболітичної терапії, отримали її до 3 годині хвороби!
Показання до тромболітичної терапії сформульовані досить чітко. Це типовий ангінозний напад тривалістю від 30 хв. і більше, що супроводжується ЕКГ-ознаками, що розвивається трасмурального (крупноочагового) інфаркту міокарда.
Нове поняття сучасної кардіології, що з'явилося з початком застосування тромболітичної терапії - «перерваний або абортивний інфаркт міокарда» - повна відсутність або незначна зона некрозу міокарда після ішемії. Цей стан описується як:
Використовувані тромболітики при тромболітичної терапії
Альтеплаза - фібірін-специфічний агент - може призначатися після 4 годин, може повторно призначатися при явищах рестеноза. Нові рекомбінантні (продукт генної інженерії) тканинні активатори плазміногену дозволяють здійснювати в / в болюсне введення - ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.
Тенектеплаза - рекомендована для болюсного введення на догоспітальному етапі.
Разом з тим навіть при типовому ангінозний нападі, що не супроводжується динамікою ЕКГ, або якщо ці зміни стосуються зубця Т (включаючи інверсію) або депресії сегмента ST, ТЛТ не відображено. На ефективність тромболітичної терапії впливає і час доби - реканализация відбувається гірше в ранкові години, тобто тоді, коли реактивність тромбоцитів і процесів коагуляції, а також в'язкість крові, вазомоторний тонус і природне пригнічення фібринолізу мають свої максимальні добові показники.
Ускладнення тромболітичної терапії:
• гострі порушення ритму (фібриляція шлуночків - розглядається як показник реканализации) - готовність до дефібриляції;
• рестеноз коронарної артерії, при цьому протягом інфаркту міокарда стає важчим.
Безумовні протипоказання до тромболітичної терапії (Європейське товариство кардіологів):
- інсульт в анамнезі;
- недавні (протягом попередніх 3 тижнів) серйозні травми, велике хірургічне втручання або пошкодження голови;
- масивне шлунково-кишкова кровотеча (НЕ загострення виразкової хвороби без кровотечі) протягом попереднього місяця;
- відомі порушення в системі згортання крові;
- підвищена кровоточивість;
- розшарування аорти.
До відносних протипоказань тромболітичної терапії зараховують:
- попередні порушення мозкового кровообігу протягом попередніх 6 місяців;
- лікування непрямими антикоагулянтами;
- вагітність;
- пункцію неспадающій судин (наприклад, підключичної вени, коли велика ймовірність застосування ТЛТ, гепарину, не рекомендується користуватися цим доступом для установки інфузійних канюль);
- травматичну реанімацію;
- рефрактерную артеріальну гіпертензію - систолічний АТ більше 180 мм рт.ст .;
- недавню лазеротерапію сітківки;
- проведення хірургічних операцій менш ніж за 6 місяців до цього.
Після проведення тромболітичної терапії хворому призначаються прямі антикоагулянти - такі як гепарин. а також препарати, що поліпшує мікроциркуляцію в серцевому м'язі - аспірин, клопідогрель - інгібують злипання тромбоцитів, в крові тим самим перешкоджаючи, утворенню згустка.