Терапія підтримки парентеральне харчування

Значна втрата маси тіла в цілому не характерна для гемобластозов. Дослідження показують, що тільки 4% хворих на гострий мієлобластний лейкоз і 10-15% хворих неходжкінські лімфоми втрачають більше 10% маси тіла протягом 6 міс до початку хіміотерапії. Однак в процесі проведення активного протипухлинного лікування зростає ризик розвитку недостатності харчування, який корелює з токсичністю терапії. В цілому хіміотерапевтичні препарати, і особливо глюкокортикоїдних гормони, широко застосовуються в гематології, надають виражений катаболический ефект в лімфоїдної, сполучної, жирової, кісткової тканини, м'язах і шкірі. Для пацієнтів, які отримують високоінтенсивних хіміотерапію з приводу гострого лейкозу або агресивних лімфом, і особливо часто при проведенні трансплантації гемопоетичних тканини, характерний розвиток токсичної орофарингеального мукозиту і ентеропатії, які призводять до значного порушення харчування.

Є обмежені дані про впливу недостатнього харчування на результат онкогематологічних захворювань. В цілому з'ясовано, що втрата маси тіла до постановки діагнозу не має ніякого впливу на виживаність у пацієнтів з гострим мієлобластний лейкоз, але пов'язана зі значним зниженням виживаності у хворих з неходжкінські лімфоми.

Втрата маси тіла на 10-15% відповідає втраті 20% всієї білкової маси організму, що клінічно проявляється в зниженні функціональних ресурсів органів і систем. Достовірно відомо, що у пацієнтів з гіпотрофією значно вище частота інфекційних ускладнень і загальна тривалість перебування в стаціонарі.

У зв'язку з цим досить часто онкогематологічним пацієнтам, у яких пероральний харчування утруднено через наявних проблем з прийомом їжі, її переварюванням і всмоктуванням, необхідне проведення штучного харчування, яке дозволить забезпечити хворого адекватною кількістю енергії і поживних речовин в період проведення терапії.

Оцінка живильної потреби
Оцінювати живильний статус хворого, що відчуває метаболічну напругу, наприклад при інфекційних процесах або інтенсивної хіміотерапії, на основі його маси тіла необхідно вкрай обережно, так як в цих випадках великий внесок в індекс маси тіла вносить дисбаланс рідини, наприклад набряки, зневоднення, перевантаження рідиною при інфузійної терапії. Показники біохімічного складу крові, такі як сироватковий альбумін, загальний білок, трансферин, креатинін відображають більшою мірою метаболічний стрес, а не адекватність харчування.

Поживні потреби пацієнта залежать від загальної витрати енергії і потреби в білку.

Загальні витрати енергії теоретично визначаються на підставі маси тіла пацієнта, рівня фізичної активності та метаболічних вимог. Пацієнти, які отримують інтенсивну терапію з приводу гемобластозов або мають важкі інфекційні ускладнення, розглядаються як метаболічно напружені, і їх загальні витрати енергії оцінюються до 50 ккал / кг на добу.

Загальні витрати енергії в нормі складаються з базальних (основних) витрат енергії - приблизно 70%, енергії, споживаної при метаболізмі поживних речовин (10%), і енергії на фізичну активність (20%). При станах, які збільшують метаболічні потреби (критичні стани, інфекції, запалення, травми, хірургічні втручання), базальні (основні) витрати енергії можуть значно збільшуватися, що вимагає додаткових поживних ресурсів.

Для здорових людей добова потреба в білку становить 0,8 г / кг. Однак для пацієнтів з метаболічним стресом або з нирковою недостатністю вона може бути вищою і доходити до 2 г / кг на добу. Оцінити адекватність споживання білка досить наближено можливо за допомогою вивчення азотистого балансу (різниця між кількістю вступника і виділяється органічного азоту), який відображає баланс між потребами в білку і його реальним споживанням.

Позитивний баланс, т. Е. Коли надходить більше, ніж виводиться, свідчить про адекватне харчування. Середня потреба в органічному азоті становить 0,16-0,35 г / кг на добу (відповідає приблизно 1-2 г амінокислот / кг на добу). Втрати азоту обумовлені виведенням з сечею (розраховується за вмістом азоту сечовини в сечі) плюс втрати з калом (1 г / сут, якщо був стілець) і інші, які не піддаються точному визначенню втрати - 3 г / сут.

Види парентерального харчування
Парентеральне харчування - введення адаптованих поживних речовин внутрішньовенно. Воно може бути частковим, що забезпечує тільки частина щоденних потреб у їжі, а решту пацієнт приймає через рот. Зазвичай при цьому методі вводяться водні розчини глюкози, амінокислот, вітаміни і мінерали. При повному парентеральному харчуванні повністю забезпечується вся щоденна потреба хворого в поживних речовинах.

Повне парентеральне харчування передбачає застосування емульсії ліпідів. Оскільки ці розчини висококонцентрованих і володіють підвищеною щільністю, вони можуть викликати тромбоз периферичних вен, тому для повного парентеральне харчування потрібен центральний венозний катетер. При використанні повного парентеральне харчування до догляду за Центральний венозний катетер пред'являються особливі вимоги щодо дотримання стерильності під час установки і обслуговування. Крапельна система для живильного розчину не повинна використовуватися ні з якою іншою метою і повинна замінюватися кожні 24 год з моменту установки першого мішка. Користь від застосування вбудованих фільтрів не доведена.

Для повного парентеральне харчування онкогематологічного хворого необхідні вода (30-40 мл / кг на добу), енергія (50 ккал / кг на добу), амінокислоти (2 г / кг на добу), незамінні жирні кислоти (20-30% загальної енергії заповнюється ліпідами), вітаміни і мінеральні речовини. Введення всіх компонентів повного парентерального харчування необхідно здійснювати паралельно. Джерелом енергії при повному парентеральному харчуванні є концентрований (20-40%) розчин глюкози, до якого додається інсулін з розрахунку 1 стандартна одиниця на 5 г глюкози (при нормальному рівні глюкози в крові).

В даний час є досить видів готових збалансованих розчинів для повного парентерального харчування, повністю забезпечують розрахункові потреби у всіх цих речовинах. Змішування готових складових відбувається зручно всередині одного пакета безпосередньо перед введенням. Зазвичай в день необхідно 1,5-2,5 л такого розчину в залежності від його виду і маси тіла пацієнта. Вводяться розчини при повному парентеральному харчуванні повільно: в залежності від виду розчину на введення необхідного добового об'єму потрібно 12-24 год.

ускладнення
Виявлено, що при проведенні повного парентерального харчування через центральний венозний катетер достовірно зростає частота інфекційних ускладнень в порівнянні з пацієнтами, яким поживні розчини через центральний венозний катетер не вводилися. Передбачається, що причиною цього є кілька факторів - неадекватний глікемічний контроль на фоні введення великої кількості глюкози і ліпідів, а також відсутність стимуляції кишкового імунітету. Підвищений рівень глюкози в сироватці крові знижує функціональну активність нейтрофілів і привертає до грибкових інфекцій. Ліпіди вже давно викликають занепокоєння з точки зору підвищення ризику інфекційних ускладнень. Схоже, що великі дози ліпідів (до 4 г / кг на добу) і висока швидкість інфузії (100-200 мл / год 20% емульсії) негативно впливають на функцію нейтрофілів, фагоцитів і ретикулоендотеліальної системи в цілому. Введення помірної кількості ліпідів (25% -30% загального числа калорій) протягом як мінімум 12 годин вважається безпечним і виправданим.

Відхилення рівня глюкози крові є досить частим ускладненням повного парентерального харчування. Гіперглікемії можна уникнути, постійно контролюючи рівень глюкози крові, регулюючи дозу інсуліну в розчині для повного парентерального харчування і вводячи інсулін підшкірно при необхідності. Гіпоглікемія може бути усунена негайним введенням концентрованого (40%) розчину глюкози.

Відхилення рівня електролітів і мінеральних речовин в крові повинні бути відкориговані шляхом додаткового введення необхідних речовин в розчин. Недостатність вітамінів і мінеральних речовин зустрічається рідко, якщо розчини для повного парентерального харчування вводяться в достатньому обсязі.

Контроль водного балансу у хворих, які отримують повне парентеральне харчування, необхідно здійснювати дуже ретельно. Порушення балансу може статися досить швидко, так як при повному парентеральному харчуванні щодня вводиться великий обсяг осмотично активних рідин, що сприяє гіперволемії (її наявність можна припустити, якщо збільшення ваги більше 1 кг / добу). Дегідратація трапляється рідше і може бути відкоригована додатковим введенням стандартних кристалоїдних розчинів.

Побічні реакції на ліпідні емульсії трапляються рідко. Можуть спостерігатися задишка, шкірні алергічні реакції, нудота, головний біль, болі в попереку, підвищене потовиділення, запаморочення, особливо якщо швидкість введення перевищує 100 мл / год 20% емульсії. При лабораторному обстеженні може реєструватися тимчасова гіперліпідемія, особливо у хворих з нирковою або печінковою недостатністю, яка зазвичай не потребує лікування. Відстрочені побічні реакції на введення ліпідних емульсій: гепатомегалія, підвищення в крові печінкових ферментів, спленомегалія, тромбоцитопенія, лейкопенія або порушення функції легень. Зниження швидкості або тимчасова зупинка інфузії може запобігти або мінімізувати ці побічні реакції.

На початку повного парентерального харчування іноді спостерігається минуще порушення функції печінки у вигляді підвищення рівня трансаміназ, білірубіну, лужної фосфатази. Тривало зберігаються подібні відхилення можуть бути зумовлені зайвими кількостями амінокислот. У таких ситуаціях необхідно зменшення кількості введеного білка. Хвороблива гепатомегалия свідчить про надмірному накопиченні жиру, при цьому повинно бути знижена кількість вводяться вуглеводів.