Сучасне лікування гранулематоза Вегенера - сучасні методи діагностики та лікування захворювань

Сучасне лікування гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегенера - гигантоклеточний гранулематозно-некротичний системний васкуліт з виборчим на початку хвороби ураженням верхніх дихальних шляхів і легенів, а в подальшому - нирок.
Є ANCA-асоційованим васкулитом.

Епідеміологія. Захворювання рідкісне, точних даних про поширеність немає. Середній вік хворих 30-40 років, дещо частіше хворіють чоловіки.
Етіологія і патогенез вивчені мало.
Можливо, грають роль якась хронічна вогнищева інфекція (носоглоточная), тривалий прийом антибіотиків, передбачається і вірусна інфекція. Визначається генетична схильність - захворювання пов'язане з наявністю антигенів гістосумісності HLA В7, В8 і DR2.
У патогенезі має значення гіперреактивність гуморального ланки імунітету: підвищення сироваткового і секреторного IgA, IgG і IgE, виявляється РФ, ЦВК, IgG аутоантитіла.

Патоморфологія. Цей різновид системного васкуліту відрізняється від УП. В судинах процес проходить ті ж стадії набряку, некрозу, але специфічним є утворення гранульом з великою кількістю гігантських багатоядерних клітин.
Гранульоми або пов'язані з довколишніх посудиною, або відділені від нього. У нирках - ГН, головною особливістю якого є наявність гігантоклітинних гранульом.

Клінічна картина. Захворювання розвивається поступово: виникає гострий або хронічний риніт з виразково-некротичними змінами слизової оболонки додаткових пазух, гортані, трахеї; може бути гнійний отит.
При прогресуванні хвороби нерідко розвивається перфорація носової перегородки. Генералізація процесу веде до ураження легень: кашель, кровохаркання, множинні інфільтрати в легенях з тенденцією до розпаду і приєднання вторинної інфекції.
Через кілька місяців виявляється ураження нирок - бистропрогрессирующий ГН з розвитком ХНН.

Діагноз. Лабораторні дослідження показують гостроту процесу: підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, анемія, сечовий синдром, властивий ГН. Діагностичні критерії:
1) виразково-некротичний риніт, синусит (гнійно-кров'янисті виділення з носа, сухі кірки, носові кровотечі);
2) руйнування хряща і кісткової тканини, носової перегородки, верхньощелепної пазухи, орбіти, сідлоподібна деформація носа;
3) інфільтрати в легенях з розпадом (кашель, задишка, біль в грудній клітці, кровохаркання, легенева кровотеча);
4) БПГН (протеїнурія, мікрогематурія, порушення функції нирок);
5) AT до цитоплазми нейтрофілів в сироватці крові (у 90% хворих).
Класифікаційні критерії гранулематоза Вегенера:
1. Запалення носа і порожнини рота: виразки в порожнині рота; гнійні або кров'янисті виділення з носа.
2. Зміни в легенях при рентгенологічному дослідженні: вузлики, інфільтрати або порожнини в легенях.
3. Зміни сечі: мікрогематурія (> 5 еритроцитів у полі зору) або скупчення еритроцитів в осаді сечі.
4. Біопсія: гранулематозное запалення в стінці артерії або в периваскулярном і Екстраваскулярний просторі.
Наявність у хворого двох і більше будь-яких критеріїв дозволяє поставити діагноз із чутливістю 88% і специфічністю 92%.

Нерідко викликає утруднення діагностика локальних форм гранулематоза Вегенера, так як клінічна картина, дані рутинного лабораторного обстеження неспецифічні, а результати біопсії не завжди достатньо інформативні.

Разом з тим добре відомо, що ранній початок цитотоксичної терапії сповільнює прогресування ураження нирок і, отже, покращує прогноз.

Не менш складними є оцінка активності запального процесу і виявлення інфекційних ускладнень у хворих, які тривалий час отримують імуносупресивну терапію.

Диференціальний діагноз при гранулематозі Вегенера в першу чергу проводять із захворюваннями, при яких спостерігається легенево-нирковий синдром.
До них відносяться мікроскопічний ангиит, синдром Чарга-Стросса і Гудпасчера, геморагічний васкуліт, ВКВ і стрептококова пневмонія з ГН. Виключаються також ангіоцентріческой іммунопроліфератівние захворювання (лімфоматокдний гранулематоз, ангіоцентріческая злоякісна лімфома), пухлини, Друган гранулематоз (саркоїдоз, туберкульоз, проказа), системні мікози, сифіліс та СНІД.

Гранулематоз Вегенера слід розмежовувати від підгострого екстракапіллярний ГН.
Досить складно проведення диференціального діагнозу у хворих з локальним і обмеженим гранулематозом Вегенера.

Деструктивні процеси в дихальних шляхах можуть спостерігатися при інфекціях (мікобактерії, грибки, сифіліс), пухлинах або при інгаляційному впливі ліків.

У цих випадках біопсія легені для підтвердження діагнозу гранулематоза Вегенера повинна проводитися тільки після отримання негативних результатів культурального дослідження.

Лікування. Стандартна терапія гранулематоза Вегенера заснована на пероральному прийомі циклофосфаміду (2-3 мг / кг / добу) в поєднанні з преднізолоном (1 мг / кг / добу).
Лікування ГКС в цій дозі продовжують до розвитку імуносупресивної ефекту цитостатика (близько 4 тижнів), потім дозу преднізолону поступово знижують (по 5 мг кожні 2 тижні) або переводять хворого на альтернирующий прийом препарату (60 мг через день).
Тривалість такої терапії ГКС залежить від індивідуальної відповіді пацієнта на неї.
Після досягнення повної ремісії лікування циклофосфамідом продовжують не менше 1 року.
Потім дозу препарату зменшують на 25 мг кожні 2-3 міс.

У хворих з швидкопрогресуючим захворюванням початкова доза цитостатика становить не менше 3-5 мг / кг / сут.
Одночасно призначаються ГКС (2-15 мг / кг / добу).
Таке лікування проводиться протягом декількох днів з подальшим переведенням хворого на стандартний режим терапії.

Ефективна щомісячна пульс-терапія циклофосфамідом, особливо протягом перших місяців від початку захворювання.
Останнім часом для лікування хворих гранулематозом Вегенера без загрозливих для їхнього життя ускладнень використовують метатрексат (0,15-0,3 мг / кг / тиждень) в поєднанні з високими дозами преднізолону (1 мг / кг / добу). Низькі дози метатрексата (0,3 мг / кг в / в 1 раз на тиждень) у багатьох випадках дозволяють ефективно підтримувати индуцированную циклофосфамидом ремісію у хворих гранулематозом Вегенера, але не можуть використовуватися в якості основного методу лікування у пацієнтів з важкими проявами захворювання.

Встановлено, що агресивна терапія, що проводиться протягом року після досягнення ремісії, не дозволяє повністю виключити можливість загострень.
Застосування агресивних схем лікування гранулематоза Вегенера часто супроводжується високим рівнем побічних ефектів від лікарських препаратів.

В першу чергу це відноситься до розвитку легеневих інфекційних ускладнень, що визначають високу інвалідизацію та смертність хворих.
Інша проблема ведення хворих з гранулематозом Вегенера пов'язана з високим ризиком розвитку у них злоякісних новоутворень, в першу чергу раку сечового міхура.

При тривалому прийомі циклофосфаміду (більше 15 років) вона зростає майже в три рази.

Необхідно підкреслити, що за характером гематурії неможливо розмежувати рак сечового міхура від геморагічного циститу - частого побічного ефекту терапії циклофосфамідом.

В останні роки для лікування гранулематоза Вегенера використовують циклоспорин-А.
Початкова доза 5 мг / кг / добу, тривалість до 12 міс.