Спастичні паралічі спастичні деформації церебрального походження
Спастические деформації церебрального походження. Де-формації кінцівок, пов'язані зі змінами в головному мозку, називаються церебральними спастичними паралічами. Останнім часом число хворих з церебральними паралічами збільшилася і перш за все за рахунок зниження дитячої смертності в родовому періоді, інструментальної допомоги при пологах і більш досконалого способу реанімації.
Причини, що викликають спастичні паралічі. можна розділити на три основні групи:
- внутрішньоутробні (вроджені),
- родові і
- післяпологові.
Вроджені причини обумовлені вадами роз-ку головного мозку, які викликані токсикозом вагітності, захворюванням матері (сифіліс, туберкульоз і ін.), Механічними, психічними травмами матері, на променеву хворобу і т. Д.
До родовим причин можна віднести крововилив в головний мозок і його оболонки, що виникають внаслідок невдалого застосування акушерських прийомів і щипців. Велика головка плода і вузький таз матері можуть призвести до здавлення кісток черепа і пошкодження судин мозку і оболонок. Аноксія головного мозку дитини, що залежить від плацентарного кровообігу (відшарування плаценти та ін.), Також здатна викликати пошкодження мозку. Асфіксії в 70-80% ускладнюються церебральними паралічами.
Післяпологові причини - в основному травми в перші дні і навіть місяці життя дитини: удари, струси мозку і т. Д. Що тягне за собою крововиливи в головний мозок або його оболонки. Інфекційні захворювання, наслідком яких можуть з'явитися менінгіти, енцефаліти, менінгоенцефаліт], також спо-собнимі викликати цю патологію. Особливою групою є Недоній-шенность, при якій передчасні пологи можуть бути причиною виникнення церебральних паралічів.
Порушення може стосуватися не тільки кори головного мозку, а й нижчих відділів центральної нервової системи. Таким обра-зом, спастичні паралічі і парези виникають внаслідок ураження рухових шляхів в корі головного мозку або центральних рухових шляхів. Від ступеня ураження головного мозку і його оболонок залежить поширеність спастичних явищ і ступінь порушення психіки хворих. Розумово відстій-круглі становлять 56% серед усіх хворих із спастичними па-ралічамі.
У легких випадках спастичних паралічів відразу при народженні іноді важко буває виявити захворювання, і тільки коли дитина несвоєчасно почав ходити (до 2-3 років), можна виявити деяку скутість в ході. У цей час можна відзначити напруга м'язів (виявляється при спробі розвести ноги), ротацію стегон всередину. Деякі хворі часто ходять на шкарпетках. Однак вони можуть самостійно ходити, повністю обслуговувати себе, а при збереженні інтелекту вчаться і опановуючи-ють професією.
Велике значення має своєчасно і повноцінно проводиться консервативне лікування. Крім медикаментозної терапії, призначають-ються фізкультура, масаж (для ослабленої групи м'язів), фізіотерапія (грязелікування, світлолікування, гідротерапія). Чим рань-ше розпочато лікування (зазвичай з 2-річного віку), тим краще результати.
Велике значення мають спеціальні апарати, які повинні застосовуватися при заняттях лікувальною фізкультурою (кінь, спеціальні стільці і т. Д.).
При середньому ступені паралічу всі симптоми більш виражені. Спастичні паралічі нижньої кінцівки настільки значні, що хворі часто не можуть пересуватися без допомоги сторонніх осіб або милиць, самостійно одягатися і роздягатися. Можна відзначити при цьому косоокість, зниження інтелекту. Мова за-повільна, скандували. Багато хворих не можуть відвідувати школу і працювати.
При тяжкого ступеня спастичного паралічу хворі переважно-ного знаходяться в ліжку, не можуть себе обслуговувати. Відзначаються порушення психіки (аж до ідіотизму), мови, зору та інші розлади.
Діагностика спастичних паралічів, особливо в середній і тяжкого ступеня, технічно нескладне труднощів. Буває іноді досить одного погляду, щоб поставити правильний діагноз; у хворих із спастичними паралічами нижні кінцівки ригідні, зігнуті в колінних і тазостегнових суглобах. Різке приведення стегон при ходьбі змушує хворого перехрещувати ноги, а гомілки кілька відкидати назовні. Колінні суглоби труться одна об одну, кінцівки ротировался всередину. Хворий при ходьбі как-будто «косить» ногами. Тулуб трохи нахилене вперед. Паралельно розладів психіки порушується мова.
У більш ранньому віці, коли відзначаються рухові порушення, кидається в очі тенденція верхніх кінцівок до розгинання, а нижніх до сгибательном положенню. Виникають сгибательно-що призводять контрактури, а незабаром з'являються сгибательно-що призводять установки. Рухові розлади при спастичних паралічах найбільш різноманітні: порушення координацію-нації рухів, наявність мимовільних рухів. У хворих з церебральними спастичними паралічами порушена координація між гальмуванням і порушенням і завжди переважають елементи останнього. Спастичні паралічі з віком дитини можуть трохи зменшуватися, але тільки до 14-15 років; в більш пізні терміни процес стабілізується.
Розрізняють такі клінічні форми спастической патолого-гии.
Монопарез характеризується ураженням тільки верхньої або нижньої кінцівки. Для монопареза верхньої кінцівки характерні сгибательно-пронаційне установка передпліччя і долонно згину-ня пальців і кисті, для нижньої кінцівки - згинальних контрактура в колінних суглобах і установка стопи в положенні по-дошвенного згинання.
Геміпарез - спастичний параліч, що стосується однієї половини тулуба. Як правило, при гемипарезах нижнякінцівку приведена значно і ротирована досередини. Кінцівка відстає в зростанні, активні рухи в суглобах бувають значно обмежені через спазм. Спастична геміплегія виникає після захворювання дитини енцефалітом, і, якщо при цьому уражаються екстрапірамідні шляхи, може спостерігатися атетоз. Він характери-зуется постійними рухами "пальців кисті (на нижніх кінцівках - значно рідше). Руху носять періодичний характер і зменшуються при тильному згинанні кінцівки.
Парапарез (параплегія) - спастичний параліч нижніх кінцівок, частіше спостерігається при хворобі Литтля. Ноги приведе-ни, зігнуті в тазостегнових і колінних суглобах з ротацією досередини, стопи в положенні підошовного згинання, так що хворий ходить на пальцях.
Квадріплегія (квадріпарез) - стан нижніх ко-кінцівках в парапарез; всі елементи ураження виражені більше аж до перехрещення ніг. Верхні кінцівки зігнуті і проніровани. Такі хворі змушені весь час лежати, всчедствіе чого хребет втрачає свої фізіологічні викривлена-ня, голова найчастіше закинута назад, відзначаються вивихи в тазостегнових суглобах.
Лікування хворих з церебральними фор-мами паралічів.
Новонароджені з наявністю церебральної патології повинні перебувати в спеціальній кімнаті при напівтемряві і тиші. У перші дні після народження через набряку мозку призначають дегідратаційних терапію, вітаміни комплексу В, антибіотики. При зниженні психіки дитини, якщо це вдалося виявити в перші тижні після народження, необхідна дача цереброліеіна. Призначають дибазол, який покращує провідність нервових імпульсів, тропацин. Лікувальна фізкультура в перші дні і тижні має на меті правильного розподілу тонусу м'язів, корекції непра-Вільних установок шиї, кінцівок. В цей же час повинна проводитися велика робота з протидією над приводять м'язами стегна (прокладання між ніг прокладок). Для запобігання скороченню клубової м'язи і боротьби зі сгибательной контрактурой дитини кладуть на живіт, поклавши на область тазу мішечок з піском. В цей же час відбувалася регулярна подача рефлексу з таза на тулуб, з голови на тулуб, ре-флекс повзання і т. Д.
Фізіотерапевтичні процедури: водні, теплові, грязьові аплікації, парафін, імпульсний струм, діатермія і т. Д.
Операції на периферичних нервах найчастіше виробляють на нижніх кінцівках.
Однак внаслідок того що приводять м'язи частково иннервируются і сідничного нерва, буває рецидив спазму м'язів.
При вираженій ротації стегна операції перетину запірательних нервів і сухожиль м'язів доводиться в деяких випадках доповнювати або остеотомією стегна, або перетнути-ням середньої і малої сідничних м'язів. При згинальних контрактурах або рефлекторному спазмі в колінних суглобах після гіпсових редрессацію виробляють такі втручання: операцію Штоффеля-перетин гілочок сідничного і великогомілкової нервів, що йдуть до спастически скороченим м'язам, операцію перетину гілочок великогомілкової нерва, що йдуть до литкових м'язів.
Операція Штоффеля застосовується досить широко. Вироб-диться вона при різко вираженою кінської паралітичної стопі.
Наступний різновид операції на сухожиллях при спастичних контрактурах колінних суглобів полягає в відсікти-ванні прикріплення головок литкових м'язів. Після операцій, пов'язаних з переміщенням сухожиль або їх відсіканням, гіпсову пов'язку накладають на 4 міс.
Якщо накладені кілька разів етапною гіпсові пов'язки, а також втручання на нервах не дали правильної установки стопи і залишається її підошовне згинання ( «кінська стопа»), операція - подовження ахіллового сухожилля - обов'язкова. Ахіллопластіка, вироблена з різними варіантами пересадки сухожиль в залежності від установки стопи (варусне або вальгусное положе-ня), дає хороший ефект.
При спастичних деформаціях верхніх кінцівок відзначається типове положення руки: приведення плеча, різка пронация і згинання передпліччя, долонна флексія кисті і приведення пальця. Всі зазначені положення підлягають виправленню як консерва-нормативним (гіпсові редрессаціі), так і оперативним шляхом. Однак всчедствіе множинності м'язів верхніх кінцівок і пере-тий в їх іннервації значно знижується ефективність лікування.
Операція на серединному нерві (Штоффеля II) дає можливість досягти значного активного розгинання кисті і пальців.
При значному приведення I пальця показана резекція кінцевих волокон глибокої гілки серединного нерва, що іннервують м'яз цього пальця.
У деяких випадках вдаються до операцій на кістках та суглобах. Сюди перш за все відноситься створення нерухомості в функціонально вигідних положеннях суглоба. Так, якщо втручання на нервах і сухожиллях не дали ефекту при спастичному положенні кисті, то артродез лучезапястного суглоба буває досить ефективним. При важких формах пронаційне спазму перед-плечья можна виробляти остеотомію променевої кістки з повертаючи-ням її нижнього кінця під кутом 180 °, що дає нове положення су-пінаціі.
У деяких випадках показано вкорочення обох кісток передпліччя. Однак віддалені результати операції виявилися значно гіршими, ніж очікувалося. Причиною, очевидно, служить необхідність тривалої іммобілізації кінцівки.
Після консервативного і оперативного лікування хворі зі спастичними паралічами потребують протезування для збереження положення кінцівок, досягнутого консервативним або оперативним шляхом. Призначаючи ті або інші органи, необхідно правильно оцінити функцію кінцівки і стан суглобів.
Травматологія та ортопедія. Юмашев Г.С. 1983р.