Спаечная кишкова непрохідність симптоми і лікування
затримка стільця і газів.
Основний початковий симптом спайкової гостро виникла кишкової непрохідності - раптовий сильний, нерідко жорстокий біль. При непрохідності вона, як правило, має переймоподібний характер і збігається з черговою перистальтической хвилею. В інтервалах між переймами пацієнт може відчувати себе абсолютно здоровим, характерна початкова картина непрохідності вимальовується саме під час чергової больовий сутички.
При здавленні не тільки кишки, але і її брижі навіть в інтервалі між переймами хворі відчувають тупий біль, проте під час чергової сутички вони нестерпно посилюються. Інтенсивність болю під час чергової сутички викликає різке занепокоєння. Особа спотворюється, а деякі хворі приймають різноманітні вимушені, іноді химерні (колінно-ліктьовий, на корточках) положення в ліжку. Жінки зазвичай порівнюють болю з родовими переймами. Характерний так званий Ілеусний періодичний стогін, поступово наростаючий і так само поступово стихають після закінчення больовий сутички. На висоті больового синдрому можлива поява симптомів шоку - шкіра бліда, покривається холодним потом, пульс стає частим, малого наповнення.
Раптове послаблення болю, що не супроводжується відходженням калу і газів, може вказувати на некроз кишкової петлі (хоча нерідко сильний біль триває і при розвиненому некрозі). При кишкової непрохідності після оманливого затишшя неминуче розвивається перитоніт.
Блювота як симптом спайкової непрохідності кишечника
Блювота відрізняється рядом особливостей, що дозволяють розпізнати її справжній характер. При високій кишкової непрохідності блювота повторюється через короткі проміжки часу, завжди буває багаторазової. Якщо спочатку зі блювотою вивергаються залишки їжі, то в подальшому блювотні маси являють собою рясне рідкий вміст, проникаюче в шлунок з кишечника і інтенсивно забарвлене жовчю. Чим вище розташовується перешкода, тим інтенсивніше блювота.
При тонкокишковій непрохідності, на відміну від харчової інтоксикації, блювота не приносить хворому полегшення, і він продовжує відчувати позиви. Велика кількість блювотних мас, що складаються з жовчі і кишкових соків без домішки їжі, також надзвичайно характерно для високої кишкової непрохідності.
Кількість кишкових соків досягає щодоби 10-12 л, чим і пояснюються багаторазовість блювоти і велика кількість блювотних мас. Все це ускладнюється постійним при непрохідності освітою геморагічного випоту в черевній порожнині і швидко призводить до важких порушень загального порядку (значне зневоднення, прогресуюча втрата організмом білка і електролітів, наростаюча інтоксикація). У зв'язку з цим у хворих нерідко спостерігається згущення крові, що виявляється відносним збільшенням гемоглобіну, еритроцитів і значним лейкоцитозом внаслідок зменшення обсягу плазми.
Повторна і рясна блювота характерна тільки для непрохідності, що локалізується у верхньому відділі тонкої кишки. При інших видах кишкової непрохідності її може не бути або вона відзначається всього 1-2 рази.
У більш пізній період хвороби, при розвитку перитоніту, що супроводжується парезом кишечника і повним припиненням його перистальтики, виникає надзвичайно тяжка для хворого блювання кишковим вмістом, які зазнали гнильного розпаду і мають огидний запах (так звана калових блювота). Рясні блювотні маси з калових запахом є застійне вміст верхніх відділів кишечника. Чим вище розташоване перешкода, тим швидше з'являється калових блювота. При дуже низькому розташуванні непрохідності в товстій кишці каловой блювоти може не бути зовсім, так як баугиниевой заслінка не пропускає вміст назад в тонку кишку.
Затримка стільця в симптоматиці ішечной непрохідності
Характерний симптом хвороби - затримка стільця і припинення відходження газів. При низькій, толстокишечной, в основному пухлинної, непрохідності, незважаючи на багатоденне відсутність стільця, пальцеве дослідження ампули прямої кишки не може виявити в ній калу. Пряма кишка порожня і розтягнута. При високій тонкокишковій непрохідності затримки стільця нерідко не спостерігається, має місце самостійне або за допомогою клізми спорожнення нижчого кишкового резервуара. Через наявність стільця часом заперечується хвороба; подібна помилка є частою.
Загальний стан хворого при низькій спайкової непрохідності протягом 2-3 днів може бути задовільним, але швидко погіршується при странгуляційної непрохідності, при високому рівні перешкоди, а також при динамічної непрохідності на грунті тромбозу судин брижі. Пульс на початку захворювання кілька прискорений, при погіршенні стану тахікардія досягає 120 ударів в 1 хв; у міру розвитку захворювання знижується артеріальний тиск. Температура тіла зазвичай залишається нормальною.
Порушення перистальтики як прояв спайкової непрохідності кишечника
Найбільш раннім об'єктивним симптомом хвороби є посилена перистальтика. Посилену перистальтику роздутих кишкових петель іноді вдається бачити у худих пацієнтів (симптом видимоїперистальтики), проте набагато частіше пальпаторно можна вловити оплотневающій під час больовий сутички (з її закінченням повертається до колишньої консистенції) відрізок кишки. Аускультативно в зоні оплотневающей кишки на висоті больовий сутички визначаються різко посилені кишкові шуми. Іноді гучне бурчання чутно на відстані.
У початковій стадії кбрюшная стінка буває м'якою і податливою, нерідко зовсім безболісною при пальпації, перитонеальні симптоми відсутні. На жаль, майже постійна відсутність характерних для гострого живота ознак (напруга м'язів передньої черевної стінки і різка хворобливість при пальпації, симптоми подразнення очеревини) в перші години кишкової непрохідності часто призводить до фатального для хворого заперечення медичним працівником гострої катастрофи, що вимагає екстреної операції. При появі ж цих проявів (т. Е. При розвитку перитоніту) операція нерідко виявляється запізнілою і безуспішною.
Здуття живота як ознака кишкової непрохідності
Здуття живота - характерний об'єктивний симптом хвороби. На відміну від рівномірного здуття при паралітичної непрохідності здуття при механічній перешкоді майже завжди буває обмеженим і обумовлено контуріруются через черевну стінку розтягнутої кишкової петлею. При ослабленні перистальтики і втрати тонусу мускулатури розвиваються розширення і здуття кишкової петлі вище перешкоди. Це вже більш пізній симптом кишкової непрохідності. Прибімануального погойдуванні ділянки черевної стінки над роздутою кишкою визначається характерний «шум плескоту» рідини через скупчення в атонічной кишкової петлі великої кількості травних соків.
Іноді вдається пальпувати фіксовану і розтягнуту петлю кишечника (симптом Валя), при перкусії над якою визначається тимпанічний звук з металевим відтінком (позитивний симптом Ківуля). У пізні терміни захворювання при вираженому розтягуванні кишки виявляється характерна ригідність черевної стінки з консистенцією надутого м'яча (позитивний симптом Мондора).
Види кишкової непрохідності
розрізняють- повну
- і часткову спаечную непрохідність;
- гостру з раптовим порушенням прохідності кишечника
- і хронічну, що розвивається поступово або виявляється повторними нападами відносної непрохідності внаслідок часткового порушення прохідності при спайкової хвороби і рідше при обтурації кишки повільно зростаючої пухлиною.
Велике значення має рівень виник по ходу кишкового тракту перешкоди. Чим вище виникає непрохідність, тим важче вона протікає, тим більше енергійних лікувальних заходів вона вимагає. Тонкокишечная форма хвороби завжди важче, ніж толстокишечная; непрохідність верхніх відділів тонкої кишки багато важче і небезпечніше, ніж кінцевих петель клубової кишки.
Діагностика спайкової непрохідності кишечника
Загальний стан у більшості хворих зі спайковою гострої непрохідності кишечника важке, вони роби-ни. Температура тіла на початку захворювання нормальна або субнормальная (35,5-35,8 ° С), при ускладненні (перитоніт) температура тіла підвищується до 38-40 "С. З'являються характерні ознаки синдрому системної реак-ції на запалення (виражена тахікардія, частота дихання понад 20 за 1 хв, лейкоцитоз понад 12 000). Відзначається зниження артеріального давши-лення. Дисфункція органів має тенденцію до переходу в поліорганну н од залишитися чн ость.
Мова при вираженій клінічній картині непрохідності сухий, покритий жовтим на-влітку. У термінальних стадіях захворювання з'являються тріщини слизу-стій оболонки, афти, що вказує на важку інтоксикацію, зневоднений-вання і наявність перитоніту.
Здуття живота - один з частих симптомів гострої спайкової непрохідною-сти кишечника. Однак при високій непрохідності симптом може від-сутствовала, так як більша частина кишечника, розташована нижче пре-перешкоджає, знаходиться в спав стані. При непрохідності нижніх відділів тонкої кишки відзначається симетричне здуття всього живота. Асиметрія живота спостерігається при товстокишковій непрохідності; в залежності від рівня непрохідності може бути роздута тільки права половина ободової кишки або вся ободова кишка. У пізні терміни, при виникненні недостатності ілеоцекального клапана, відбувається здуття тонкої кишки, що виявляється симетричним збільшенням живо-та.
Огляд хворого в діагностиці спайкової гострої непрохідності кишечника
При спайкової непрохідності іноді простежується видима на око перистальтика кишечника, вона буває особливо виражена при підгострих і хронічних формах часткової обтураційній непрохідності, ко-ли встигає гипертрофироваться м'язовий шар приводить відділу кишечника.
Черевна стінка при поверхневій пальпації під час діагностики зазвичай не напружена. При глибокої пальпації іноді визначається різка болючість в місці розташування кишкових петель, які зазнали странгуляции. Іноді уда-ється промацати фіксовану і розтягнуту в вигляді балона петлю кишки (симптом Валя), над кишкою чути тимпанічний звук з металевим відтінком (позитивний симптом Ківуля). У пізні терміни захворювання при сильному розтягуванні кишечника і здутті живота визначається харак-терни резистентність черевної стінки. При илеоцекальной инвагинации в правому нижньому квадранті живота пальпується щільне утворення ци-ліндріческой форми.
Перистальтические шуми в перші години захворювання посилені, нерідко можна почути на відстані (бурчання, переливання, булькання, симптом падаючої краплі). Бурхлива перистальтика більш характерна для обтурації. При странгуляции посилення перистальтичних шумів спостерігають на початку захворювання. Надалі внаслідок некрозу кишки і перитоніту пери-стальтіческіе шуми слабшають і повністю зникають (симптом "гробової тиші").
При перкусії живота над розтягнутими кишковими петлями під час діагностики визна-ділячи високий тимпаніт. Штовхоподібними рухами руки над вирощуючи-нутимі кишковими петлями можна викликати і почути шум плескоту, що свідчить про скупчення в приводить петлі рідини і газу.
При пальцевому дослідженні прямої кишки нерідко ви-являють баллонообразное розширення порожньої ампули прямої кишки і зія-ня заднього проходу внаслідок ослаблення тонусу сфінктера прямої кишки (позитивний симптом Обухівської лікарні).
При дослідженні крові під час діагностики у зв'язку з дегідратацією і гемоконцентрацией виявляють збільшення кількості еритроцитів (до 5-6 • '10 9 / л), підвищення вмісту гемоглобіну, високий рівень гематокриту, а в бо-леї пізніх стадіях, при розвитку запальних змін, різко збіль-личивается лейкоцитоз (до 10-20 • '10 9 / л і більше) і ШОЕ.
У зв'язку з важкими патофизиологическими зрушеннями при лабораторних дослідженнях спостерігають зменшення об'єму циркулюючої плазми, різні ступені дегідратації, зниження вмісту калію і хлоридів крові, гіпопротеїнемію, азотемию і зміни кислотно-основного со-стояння в сторону як алкалоза, так і ацидозу (в залежності від стадії за-болевания). У міру збільшення термінів гострої непрохідності кишечника превалює ацидоз.
Періоди діагностики гострої непрохідності кишечника
У діагностиці гострої непрохідності кишечника умовно мож-но виділити три періоди:
У ранньому періоді (до 12 годин від початку болів) провідним симптомом спайкової непрохідності кишечника є біль. Болі носять приступити-образний характер зі світлими проміжками. Для странгуляційної НЕ-прохідності характерні помірні постійні болі, періодично усі-лівано до нестерпно різких, здатних викликати шок. Зовнішній вигляд живота не змінений, лише при тонкої черевній стінці можна бачити пери-стальтіческіе хвилі. Блювота в цьому періоді спостерігається рідко. Функції основних систем організму не мають грубих змін, особливо при обтурації кишки.
У пізньому періоді гострої спайкової непрохідності кишечника з'являються характерні ознаки синдрому системної відповіді на запалення. Різко збільшується частота пульсу і дихання, підвищується температура тіла ви-ше 38 ° С, лейкоцитоз (понад 12 • '10 9 / л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Розвивається олігурія. Метаболіт-етичні зрушення в організмі різко Вира-дружини в зв'язку з розвитком поліорганної недостатності. При дослідженні живота часто виявляються типові ознаки перитоніту. Цей період мож-но охарактеризувати як період Деком-компенсаці¿ функцій життєво важливих органів.
Важливе значення в діагностиці спайкової кишкової непрохідності мають ректальне і вагінальне дослідження, при яких можна виявити запальний інфільтрат.
Діагноз грунтується на наступних симптомах:- переймоподібні болі,
- блювота,
- гіперперистальтика,
- затримка стільця і газів.
Діагноз може бути підтверджений при рентгенівському дослідженні: патогномонично наявність одного або декількох горизонтальних рівнів в гранично розтягнутих газом кишкових петлях (чаші Клойбера).
Особливості лікування спайкової кишкової непрохідності
Хворий, у якого діагностовано або запідозрені симптоми хвороби, так само як і хворий з гострим животом, потребує лікування та екстреної госпіталізації в хірургічне відділення. Внаслідок швидко наступаючого, прогресуючого, нерідко катастрофічного зневоднення при високій тонкокишковій непрохідності потрібно негайне лікування. спрямоване на компенсацію величезних втрат рідини і електролітів (вливання в вену 1,5-2 л ізотонічного розчину хлориду натрію, 5% розчину Глюкози, Поліглюкіну).
Таке лікування має проводитися по можливості і під час транспортування хворого. До огляду хірургом не можна давати проносні засоби, вводити знеболюючі препарати, виконувати клізми і промивання шлунка.
У стаціонарі при відсутності виражених ознак механічної непрохідності проводять комплекс консервативних заходів: відсмоктування шлунково-кишкового вмісту через тонкий зонд, введений через ніс; при посиленій перистальтиці вводять спазмолітики. При спайкової непрохідності у разі відсутності ефекту від консервативного лікування виконується екстрена операція.
Інші статті по темі: