Синдром подовженого інтервалу qt - доказова медицина для всіх
Спадковий (вроджений) синдром подовженого інтервалу QT
Спадковий синдром подовженого інтервалу QT (СУІQT, в англомовній літературі - Long QT syndrome - LQTS або LQT) є найбільш частим і найбільш вивченим з даних захворювань, що виявляється подовженням інтервалу QT на ЕКГ [при відсутності інших викликають це зміна причин], рецидивуючими синкопальними і пресинкопальна станами внаслідок нападів TdP, а також випадками раптової серцево-судинної смерті.
Епідеміологія
Основною причиною СУІQT є дисфункція іонних каналів і насосів, що призводить до збільшення тривалості фаз реполяризації кардіоміоцитів. Порушення функції іонних каналів може бути обумовлено мутацією в генах основних пороутворюючих α-субодиниць, додаткових субодиниць, які здійснюють регуляцію їх функції, білків-переносників, необхідних для транспортування молекул, а також допоміжних білків, які опосередковують «вбудовування» молекул в біологічні мембрани і взаємодія з клітинними структурами.
Класифікація та клінічні прояви
У табл. 1 представлена генетична класифікація синдрому подовженого інтервалу QT: вказані гени, мутації в яких виявляють при відповідних типах захворювання, які кодуються даними генами білки і зміни іонних струмів, що призводять до подовження фаз реполяризації. Слід зазначити, що при проведенні молекулярно-генетичного скринінгу хворих СУІQT приблизно в 25% випадків генетичні порушення не виявляють, що дозволяє очікувати в подальшому виявлення нових генетичних мутацій, що призводять до виникнення захворювання.
Таблиця 1. Молекулярно-генетичні типи спадкового синдрому подовженого інтервалу QT
Описано наступні фенотипічні форми синдрому подовженого інтервалу QT: синдром Романо-Уорда (Romano-Ward), синдром Джервелла і Ланге-Нільсена (Jervell and Lange-Nielsen), синдром Андерсена-Тавіла (Andresen-Tawil) і синдром Тімоті (Timothy).
Найбільш поширена форма захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування - синдром Романо-Уорда (Romano-Ward), характерними клінічними проявами якого є збільшення тривалості інтервалу QT, рецидивні синкопальні стани, найчастіше обумовлені поліморфної шлуночкової тахікардією (ЗТ) типу пірует, і спадковий характер захворювання. Більше 90% випадків синдрому Романо-Уорда представлені СУІQT 1-го (СУІQT1), 2-го (СУІQT2) і 3-го (СУІQT3) типів, що мають особливості клінічних і електрокардіографічних проявів (табл. 2, рис. 1).
Таблиця 2. Клінічна характеристика основних типів спадкового синдрому подовженого інтервалу QT.
СУІQT1 - найбільш поширений тип синдрому, обумовлений мутацією в гені KCNQ1, що кодує α-субодиницю калієвого каналу, що генерує струм IKs, який є основним струмом реполяризації при високій частоті серцевого ритму. Зниження сили IKs призводить до недостатнього вкорочення інтервалу QT при наростанні частоти серцевих скорочень. З цих причин хворим СУІQT1 характерно виникнення TdP на тлі фізичного навантаження (рис. 2) і емоційного стресу. Особливістю ЕКГ при СУІQT1 є подовжена і гладка хвиля Т (див. Рис. 1А).
Мал. 2. Розвиток пароксизму поліморфної шлуночкової тахікардії типу Torsade de Pointes на тлі фізичного навантаження у хворої синдромом Романо-Уорда (фрагмент безперервного запису добового моніторування ЕКГ по Холтеру).
Причиною СУІQT2 є мутація в гені KCNH2, що кодує α-субодиницю калієвого каналу Kv11.1, що генерує струм IKr. При СУІQT2 пароксизми TdP можуть виникати як під час навантаження, так і в спокої. Характерним провокуючим фактором є різкий гучний звук. На ЕКГ хворих СУІQT2 реєструють непротяжних, двухфазную хвилю Т (див. Рис. 1Б).
СУІQT3 є менш поширеною формою захворювання, зумовленої мутацією в гені SCN5A, що кодує α-субодиницю натрієвого каналу, що призводить до порушення інактивації натрієвих каналів, триваючому входженню іонів Na + в клітину і збільшення тривалості реполяризації кардіоміоцитів. TdP у хворих СУІQT3 виникають на тлі брадикардії. переважно під час сну. Фізичні навантаження, навпаки, переносяться добре і супроводжуються укороченням інтервалу QT. Характерною особливістю ЕКГ у даних хворих є подовжений сегмент ST з відстроченим початком нетривалої низкоамплитудной хвилі Т (див. Рис. 1В).
Значно рідше зустрічається аутосомно-рецесивна форма захворювання (синдром Джервелла і Ланге-Нільсена), для якої характерні вроджена нейросенсорна туговухість, більш виражене збільшення тривалості інтервалу QT і велика частота небезпечних для життя шлуночкових аритмій. Захворювання обумовлене мутаціями в генах KCNQ1 або KCNE2, що кодують основну і додаткову субодиниці потенціал-залежних калієвих каналів Kv7.1, що приводять до зниження сили струму IKs.
Синдром Андерсена-Тавіла - рідкісна форма захворювання, при якій подовження інтервалу QT супроводжується появою хвилі U, пароксизмами як поліморфної шлуночкової тахікардії типу TdP, так і двобічної шлуночкової тахікардії. У 60% випадків захворювання обумовлене мутацією в гені KCNJ2, що кодує α-субодиницю калієвих каналів аномального вхідного випрямлення Kir2.1, що генерують струм IK1, сила якого знижується. У 40% випадків генетичний дефект в даний час виявити не вдається. Характерні екстракардіальні прояви захворювання, такі як, аномалії розвитку кісткової системи (низькорослість, микрогнатия, велика відстань між очницями, низьке розташування вушних раковин, сколіоз, клинодактилия), гіпокалемія і періодичний калій-залежний параліч, присутні не у всіх хворих. Синдром Андерсена-Тавіла - захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування, проте сімейний характер захворювання простежується далеко не завжди, в зв'язку з труднощами діагностики, неспецифічними клінічними проявами захворювання та неповної пенетрантностью мутантних генів. До 50% випадків захворювання обумовлені мутацією de novo
Синдром Тімоті - вкрай рідкісна форма СУІQT, обумовлена мутацією в гені CACNA1c, що кодує α-субодиницю кальцієвих каналів CaV1.2. При цьому синдромі відзначають найбільш виражене подовження інтервалів QT і QTc (до 700 мс), що супроводжується вкрай високим ризиком раптової серцево-судинної смерті (середня тривалість життя становить 2,5 року). До 60% хворих має різні вроджені вади серця [відкрита артеріальна протока, тетраду Фалло. відкрите овальне вікно і дефекти міжшлуночкової перегородки] і різні порушення провідності (характерні минуща і постійна форми АВ блокади II ступеня з проведенням на шлуночки 2: 1). Серед екстракардіальних проявів захворювання описані когнітивні порушення (затримка психомоторного розвитку, аутизм), гіпоглікемія. імунодефіцити, аномалії будови обличчя (згладжена носо-губної складки, низьке розташування вушних раковин), а також часткове або повне зрощення пальців кистей і стоп (синдактилія). Синдром Тімоті успадковується по аутосомно-домінантним типом, однак переважна більшість випадків захворювання обумовлено мутацією de novo.
діагностика
Диференціальна діагностика
СУІQT слід диференціювати від інших можливих причин синкопальних станів, з огляду на відносно молодий вік хворих, перш за все, від епілепсії і вазо-вагальних непритомності, а також від інших вроджених шлуночкових порушень ритму серця. Необхідне проведення диференціальної діагностики між вродженої і набутими формами СУІQT, які можуть бути викликані цілим рядом факторів, що призводять до уповільнення процесів реполяризації міокарда шлуночків. До них відносяться:- брадикардія, обумовлена дисфункцією синусового вузла або АВ блокадою;
- гіпотиреоз;
- порушення електролітного обміну (гіпокалемія, гіпомагнемія) внаслідок застосування діуретиків або патології надниркових залоз (синдром Конна), а також профузной діареї або нестримного блювання;
- порушення білкового харчування (тривале «дієтичне» голодування, нервова анорексія. парентеральне харчування та ін.);
- гострий інфаркт міокарда;
- внутрішньочерепний крововилив
- інтоксикація фосфорорганічними сполуками;
- прийом лікарських препаратів (перелік препаратів, які подовжують інтервал QT).