Симптоми і діагностика захворювань селезінки у дорослих і дітей

Селезінка - це відокремлений орган лімфатичної системи, який завдяки своєму розташуванню варто в більш безпосереднього зв'язку з кровоносною системою, ніж з лімфатичної. У селезінки головними структурними елементами вважаються пульпа і лімфатичні вузлики (мальпігієві тільця). Мальпігієві тільця за своєю будовою представляють справжні фолікули. Пульпа включає в себе ретикулярную сітку, чиї петлі заповнені еритроцитами, макрофагами (моноцитами) і лейкоцитами.

Селезінка розташовується в глибині лівого підребер'я, має вигляд довгастого тіла. Верхній її полюс розташований на висоті десятого грудного хребця. Селезінка своєї зовнішньою поверхнею прилягає по середній пахвовій лінії на протязі від 90-го до 11-го ребра, до стінки грудної кльоші, вона відокремлена від неї лише діафрагмою, а також запасним плевральним простором. Залежно від типу грудної клітини, положення селезінки може бути різним: якщо грудна клітка широка, вона займає досить високе положення, при вузькій клітці її положення більш низьке.

Селезінка має досить різноманітними, і на сьогоднішній день недостатньо вивченими в деталях, функціями. Найважливішою кровотворної функцією селезінки в постембріональному періоді вважається освіту в її лімфатичних вузликах лімфоцитів. Також допустима ймовірність вироблення в ній моноцитів, зважаючи багатства її ретикуло-ендотеліальної тканини.

Селезінка також має функцію кроверазрушения - гемолізу, вона з периферичної крові захоплює пошкоджені еритроцити.

Завдяки накопиченню лейкоцитів (микрофагов) і вмісту в селезінці величезної кількості активного ретикулоендотелію (макрофагів), а також особливого кровообігу, вона виконує функцію фільтру крові, а з іншого боку - резервуара (депо) для неї.

Тісно з функцією фільтра крові пов'язана імунобіологічна функція, т. Е. Вироблення різного роду антитіл.

Селезінка відіграє не останню роль в обміні речовин людини, особливо в обміні заліза.

Зараз допускають і гормональну функцію селезінки, а також існування гормону, який впливає на лімфоцітопое через вегетативну нервову систему, і гормону, який надає гальмівну дію на функцію кісткового мозку. Тому після видалення селезінки відзначається підвищення реактивності і діяльності кісткового мозку, і ця обставина вважається обґрунтуванням для видалення з терапевтичною метою селезінки, наприклад, при тромбоцитопенії.

Між печінкою і селезінкою є функціональний зв'язок, яка випливає вже з їх анатомічних відносин: селезінка - фільтр для крові зі своєї артерії, тоді як печінка - це фільтр для крові з селезінкової вени. Селезінка знижує резистентність еритроцитів, таким чином, готуючи їх до руйнування в печінці, і задіє гемолитическую функцію печінки (екстракт печінки і екстракт селезінки в своїй сукупності, постійно і різко підвищують гемолитические властивості). По всій видимості, селезінка також грає роль і в процесі розщеплення в печінці гемоглобіну, так як її витяжки даний процес активують. Значна функціональна зв'язок печінки і селезінки клінічно виражається в одночасних і частих їх зміни - так званий гепатоліенальнийсиндром.

У патологічних умовах спостерігається зниження або підвищення функцій селезінки. При підвищенні функцій селезінки, які зазвичай пов'язані з її гіперплазію, вона в своєму розмірі значно збільшується і виступає з-під краю помилкових лівих ребер.

Найчастіше підвищення функцій стосується:

1) функції кровотворення, в селезінці при цьому у великій кількості можуть з'являтися і миело- ерітробластіческого осередки кровотворення;

2) функції гемолізу під час посиленого розпаду червоних кров'яних тілець в організмі і при ряді первинних розмірів селезінки, які супроводжуються анемією. У селезінці при цьому накопичується величезна кількість гімосідеріна (железосодержащего пігменту);

3) імунобіологічної і фільтраційної функцій наступає через велику гострих і хронічних інфекцій.

Зниження функцій селезінки і навіть її спленектомія (видалення) за собою не тягнуть постійних і особливо виражених функціональних порушень в людському організмі. Часто, особливо в перший час, після проведеної операції зустрічається:

1) посилення гемопоезу (лейко-, еритро-і тромбопоезу) внаслідок відсутності гальмуючих дій на діяльність кісткового мозку;

2) ослаблена функція гемолізу.

Симптоми хвороби селезінки

Главным симптомом болезни селезенки считается ее увеличение в объемах. Анатомічна будова селезінки створює можливість істотних коливань її обсягу в залежності від кількості накопиченої в ній крові, від відкладення деяких речовин, від розростання її окремих елементів (сполучної і кровотворної тканини, ретикуло-ендотелію). Селезінка в залежності від причини свого збільшення буває м'якою, болючою (інфекції), безболісної та щільною (хронічні інфекції, хронічні процеси). Степень увеличения довольно различна. Стійкі і великі збільшення обсягу селезінки називають спленомегалія (грец. Splen - селезінка і megas- велика). У ряді випадків обсяг селезінки буває настільки великий, що вона може зайняти більшу частину черевної порожнини і провокує появу вторинних хворобливих симптомів, які вже пов'язані зі зміщенням і здавленням оточуючих органів.

Хворобливість селезінки має взаємозв'язок або із запаленням капсули (періспленітом) або зі збільшенням її обсягу (розтягуванням капсули). В селезінці гострі болі спостерігають при розвитку в ній інфарктів (емболії).

діагностика

Розпитування. Збираючи анамнез у хворого, необхідно враховувати всі гострі інфекційні захворювання в його минулому, які могли у вигляді певного ущільнення і збільшення селезінки (поворотний тиф, малярія) залишити слід, і ведуть до істотного її ущільнення і збільшення, хронічні інфекції (сифіліс, хронічна малярія) . Далі, надзвичайно важливо брати до уваги хвороби серцево-судинної системи (ендокардити, які призводять до розвитку в селезінці повторних інфарктів, тромбози ворітної вени, які дають початок застійної селезінці), захворювання кровотворного апарату (еритремія, лейкемії, гемолітична жовтяниця), захворювання печінки ( цирози і т.д.).

Огляд. При захворюваннях селезінки огляд має значення лише у випадках дуже істотного її збільшення, коли та випинає ліву половину грудної клітки, піднімає ліве підребер'я або половину черевної стінки і виступає з-під ребер.

Пальпація. Пальпацію вважають головним фізичним методом дослідження збільшеної селезінки. Селезінку можна пальпувати у хворого, що лежить на спині або на правому боці з підібраними ногами для розслаблення черевного преса. Ліву руку кладуть долонею на область 7-10 лівих ребер, по можливості треба фіксувати грудну клітку. Так можна досягти певної міри знерухомлення її в даній області, і компенсаторне збільшення дихальних екскурсій в лівому куполі діафрагми, до якого селезінка прилягає. Класти праву руку потрібно плазом на живіт, перпендикулярно реберної дузі. Кончики пальцев обязаны приходиться в углу между десятым и одиннадцатым ребрами. Пальці на правій руці потрібно трохи зігнути в фалангових останніх суглобах, і після не сильно втиснути в черевну стінку пацієнта, не роблячи ніяких додаткових рухів ними. Селезінка сама повинна опуститися назустріч пальцях при глибокому вдиху хворого, і таким чином, буде прощупується її нижній край.

В багатьох випадках, якщо при пальпації вдається промацати край селезінки, можна вважати її збільшеною. Але зустрічаються і ситуації при опущенні діафрагми (скупчення в порожнині плеври рідини, ентероптоз), а також якщо людина астенічного статури, особливо у жінок, у яких низьке стояння діафрагми і мала ємність лівого підребер'я, можна легко промацати і край цілком нормальною селезінки.

Якщо відзначається збільшення селезінки, її нижній полюс опускається вільно в черевну порожнину, і тоді легко промацати і її передній край з вирізками характерними для нього (наявність їх в сумнівних випадках підтверджує, що тіло, яке намацують -дійсно, селезінка) і її передню поверхню.

Під час пальпації селезінки необхідно звертати увагу на її край (зазубрений або рівний,), обсяг, консистенцію (м'яка або щільна), чутливість (не болюча або хвороблива), зміщуваність (нерухома або рухома), поверхня (нерівна, горбиста або гладка).

Перкусія. Перкусія селезінки має не таке велике значення, як пальпація, так як визначити перкусією можна лише ділянку селезінки, що прилягає до стінки грудної клітки. Крім цього, з огляду на тісного сусідства селезінки з органами, що містять повітря, точна перкусія її певні складнощі. Селезінку можна перкутіровать в лежачому положенні хворого на правому боці або спині, а також в стоячому або сидячому положеннях. Перкутіровать слід по аксилярній середньої лінії. Перкусія селезінки зазвичай дає не повну тупість, а всього лише притуплення, внаслідок зазначеного щойно оточення її органами, які містять повітря (кишки, шлунок). Тому потрібно використовувати тиху перкусію.

Аускультація. Аускультацией может быть определен лишь иериспленит (шум трения брюшины в области селезенки), в большинстве случаев его легко определить рукой во время пальпации.

Рентгенологічне дослідження. Контури селезінки легко спостерігати при більш істотному знаходженні в шлунку і товстому кишечнику газів, тому рентгенографія і рентгеноскопія селезінки проводиться при штучному роздмухуванні товстих кишок або шлунка, іноді після введення в черевну порожнину кисню (пневмоперитонеум) або приниркової клітковини. При використанні пневмoперітонеума можна розрізняти пухлини дна шлунка від пухлин селезінки, надниркової залози і лівої нирки.

Пункція селезінки. Проводять пункцію селезінки при її значному збільшенні з метою диференціальної діагностики. Перед самим проколом треба змусити хворого глибоко зітхнути і на якийсь час затримати дихання, інакше виникає глибокий вдих внаслідок перитонеального рефлексу, при цьому селезінка зміщується, і цілком може статися розрив капсули з подальшим її важким кровотечею. Тому дане дослідження небезпечно, і використовувати його потрібно з великою обережністю і тільки у випадках необхідності. Пункцію виробляють тонкою голкою, і зазвичай при цьому виходить всього кілька крапель крові.

Отримані мазки селезінкової крові з пунктата дозволяють судити про характер змін, що відбуваються в селезінці і її функцій (мієлоїдна метаплазія або лімфаденоз, стан гемопоезу, лімфогранулематоз, і ін.).

Лабораторні дослідження

Дослідження крові. Будь-яке істотне збільшення селезінки вважається обов'язковим показанням до проведення дослідження крові.

У числі лабораторних досліджень при ураженнях селезінки відзначається визначення осмотичної стійкості еритроцитів, зниженою при захворюваннях пов'язаних з підвищенням її гемолітичної функції (жовтяниця гемолітична), і підвищеної - при ослабленні цієї функції.

Функціональні методи діагностики. Селезінка має виражену скоротливу здатність. Для функціональної діагностики при хворобах селезінки використовують підшкірне упорскування адреналіну (1. 10001 см3 розчину) - так звана проба Фрея (Frey). Більш-менш при цьому нормальна селезінка (фіброзно незмінена і не зрощена з парієтальної очеревиною) скорочується, зменшуючись в 2 рази або навіть більше. Це дозволяє збільшену селезінку відрізнити від будь-яких інших симулюють її пухлин (наприклад, гіпернефроми - пухлини, яка виходить з нирки або надниркової залози).

Основні синдроми

Часто зміни селезінки вторинні, і поєднуються різним чином з іншими ознаками основного захворювання. При ураженні селезінки головним симптомом, як зазначено вище, є її збільшення в розмірах.

1. В деякій мірі збільшена, чутлива і м'яка селезінка характерна для гострих загальних інфекцій, як черевний і інші тифи, гостра малярія, септичні захворювання, синдром інфекційного гострого спленіта і ін.

2. Різко збільшена, щільна, гладка, з легко прощупується вирізками по передньому краю, абсолютно безболісна або принаймні мало чутлива і дуже рухлива селезінка є типовою картиною хронічного її збільшення - спленомегалія (Спленомегаліческій синдром).

Якщо спленомегалія проходить ізольовано, без особливих симптомів, які виявляють при загальному обстеженні хворого, то необхідно мати на увазі цілий ряд хворобливих форм: поліцитемію (форма Вакеза), миелоидную лейкемію, туберкульоз селезінки, хронічну малярію, її новоутворення і т.д. Вирішується питання про проведення подальших досліджень, зокрема, дослідженні крові, в особливих випадках роблять пункцію селезінки.

Якщо спленомегалию супроводжує системне збільшення лімфатичних вузлів, то найімовірніше справа йде про лимфогранулематозе або лімфатичної лейкемії.

Якщо спленомегалія поєднується з різними змінами, що відбуваються в печінці (її зменшення або збільшення) - гепатоліенальнийсиндром, то ми маємо справу з формою цирозу печінки.

Якщо спленомегалія комбінується зі збільшенням печінки, нирок (альбумінурія) і проносами (проблема кишечника), то перед нами амілоїдні переродження селезінки, загальний амілоїдоз.