Шлунково-стравохідний рефлюкс і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба у дітей
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) у дітей є одним з найбільш частих станів, при яких необхідно хірургічне лікування. Лише в деяких випадках можна уникнути операції. Адекватне лікування ГЕРБ залежить від особливостей патофізіології, клінічної картини і точної інтерпретації даних діагностики.
Шлунково-стравохідний рефлюкс є фізіологічне явище в перший рік життя. Різниця між "фізіологічним" і "патологічним" шлунково-стравохідним рефлюксом в дитинстві та дитинство визначається не тільки кількістю і тяжкістю епізодів рефлюксу (оцінка за допомогою 24 ч pH-моніторингу), а й, найголовніше, наявністю ускладнень, пов'язаних із затримкою розвитку, ерозивні езофагітом, освітою стриктур стравоходу і хронічних респіраторних захворювань. Інші ускладнення, відмічені у дорослих з шлунково-стравохідним рефлюксом, такі як стравохід Барретта і дисплазія слизової стравоходу, зустрічаються у дітей не так часто.
Класифікацію шлунково-стравохідного рефлюксу можна представити таким чином:
- Фізіологічний (або функціональний) шлунково-стравохідний рефлюкс: пацієнти не мають привертають до захворювання факторів або умов, зростання і розвиток в нормі, в фармакологічному лікуванні, як правило, немає необхідності.
- Патологічний шлунково-стравохідний рефлюкс, або ГЕРБ: пацієнти часто мають ускладнення, зазначені вище, що вимагає ретельного обстеження і лікування.
- Вторинний шлунково-стравохідний рефлюкс: основне захворювання обумовлює шлунково-стравохідний рефлюкс - неврологічні розлади, порушення евакуації зі шлунка, генетичні синдроми.
Анатомо-фізіологічними особливостями, що привертають до шлунково-стравохідного рефлюксу, є наступне:
- Тупий кут Гіса (кут між стравоходом і дном шлунка, сприяє одностороннього руху їжі із стравоходу в шлунок і визначає швидкість її евакуації) у дітей першого року життя, у міру дорослішання кут стає гострішим, що забезпечує більш ефективний бар'єр проти шлунково-стравохідного рефлюксу;
- Наявність грижі стравохідного отвору діафрагми (ГПОД) витісняє нижній стравохідний сфінктер із зони високого внутрішньочеревного в зону низького внутрішньогрудинного тиску, що може стати причиною шлунково-стравохідного рефлюксу.
Інші фактори, що привертають включають в себе:
- Деякі лікарські препарати: діазепам, теофілін, метилксантини;
- Неправильні звички харчування - переїдання, прийом їжі на ніч, горизонтальне положення відразу після їжі, аерофагія;
- Харчова алергія;
- Жирна, кисла їжа;
- Порушення моторики шлунка. До них відносячи ослаблення моторики антрального відділу шлунка і затримку евакуації шлункового вмісту. Такі стани визначаються як функціональні і часто не пов'язані з порушеннями органічної етіології;
- Транзиторное розслаблення НСС. 94% епізодів рефлюксу у дітей пов'язані з даними станом, тому в даний час це прийнято вважати основною ланкою в патогенезі шлунково-стравохідного рефлюксу;
- Надлишок маси тіла вважається основним фактором ризику шлунково-стравохідного рефлюксу;
- Затримка евакуації шлункового вмісту і зниження стравохідного кислотного кліренсу;
- Неврологічні захворювання: ДЦП, синдром Дауна та інші спадкові синдроми, пов'язаними із затримкою розвитку;
- Інші стану. В даний час положення про зв'язку шлунково-стравохідного рефлюксу з апное і захворюваннями ЛОР-органів є дискусійним, проте є дані, що свідчать про наявність зв'язку з цим як у випадку з некіслотние, так і кислотним рефлюксом. У зв'язку з цим має діагностичну цінність проведення внутріпросветной импедансометрии стравоходу з респіраторним моніторингом.
ГЕРБ часто асоційована з респіраторними порушеннями у дітей. Дихальні шляхи немовляти і стравоходу мають рецептори, адекватним подразником для яких є вода, кислота або розтягнення. Активація цих рецепторів може призвести до збільшення опору дихальних шляхів і до розвитку реактивного захворювання. У 1892 році Ослер був першим, хто відзначив причинно-наслідковий зв'язок між астмою і шлунково-стравохідним рефлюксом. Незважаючи на те, що шлунково-стравохідний рефлюкс може бути причиною прогресування реактивних захворювань дихальних шляхів, бронхіальна астма (як і противоастматические лікарські препарати) може грати роль в загостренні шлунково-стравохідного рефлюксу.
Слизова гортані надзвичайно чутлива до дії соляної кислоти, і дослідження підтверджують зв'язок між запальними захворюваннями гортані, що проявляються охриплостью, стридором, і шлунково-стравохідним рефлюксом.
Симптоми рефлюксу найчастіше безпосередньо пов'язані з наслідками блювоти і порушеннями харчової поведінки (наприклад, недостатня прибавка маси тіла дитини) або в результаті впливу на епітелій стравоходу шлункового вмісту. У дітей оцінка деяких характерних для дорослих симптомів прояву ГЕРБ (наприклад, печія, відрижка) представляється складним завданням.
Діти з ГЕРБ, як правило, неспокійно поводяться, періодично плачуть, характерні також порушення сну, зниження апетиту, імунітету. Інші симптоми включають:
- Плаксивість і / або дратівливість
- Апное і / або брадикардії
- Поганий апетит, втрата ваги або повільний ріст дитини
- блювота
- Задишка, стридор
- Болі в грудях і / або животі
- Часті бронхіти, пневмонії
- Біль в горлі, захриплість і / або ларингіт
- хронічний кашель
- Синдром Сандіфера - тоническая туловищная дистонія (опістотонус, кривошия), при якому годування ускладнене.
У дітей старшого віку крім перерахованих вище симптомів, можуть спостерігатися печія, відрижка, хвороби зубів і неприємний запах з рота.
У більшості випадків у дітей c шлунково-стравохідним рефлюкcом діагноз ставиться на підставі клінічної картини. Призначається консервативне лікування. Проте, якщо клінічні прояви викликають сумніви, чи терапевтичний відповідь мінімальний, можуть знадобитися інструментальні методи діагностики:
- Рентгенологічне дослідження стравоходу і шлунка з контрастуванням
- Езофагогастродуоденоскопія (тут же може бути виконано взяття біопсії для подальшої верифікації діагнозу)
- манометр стравоходу
Для діагностики шлунково-стравохідного рефлюксу також виконують такі дослідження:
- 24 ч pH-моніторинг
- ВНУТРІШНЬОПРОСВІТНОГО імпедансометрія стравоходу
Цілями медикаментозної терапії ГЕ є зменшення секреції соляної кислоти і, в багатьох випадках, скорочення часу евакуації шлункового вмісту.
До консервативним методам лікування дітей з ГЕРХ відносять такі:
- Часте дробове харчування невеликими порціями;
- Вертикальний положення після годування;
- Підйом головної частини ліжка;
Для дітей більш старшого віку доцільно наступне:
Для лікування дітей з ГЕРХ використовуються cледует препарати:
- Антациди (гідроксид алюмінію, гідроксид магнію);
- Антагоністи H2-рецепторів (нізатідін, циметидин, ранітидин, фамотидин);
- Інгібітори протонної помпи (лансопразол, омепразол, езомепразол, рабепразол натрію, пантопразол).
В даний час немає переконливих даних за істотний вплив прокинетиков (наприклад, метоклопраміду) на кількість або частоту епізодів рефлюксу.
Лікування ГЕРХ може бути розпочато з застосування найбільш ефективної терапії з подальшим зменшенням інтенсивності лікувального впливу (step-down - крок вниз), або з мінімальною по ефективності терапії з подальшим нарощуванням впливу (step-up - крок вгору). Згідно з сучасними поглядами на ГЕРХ з точки зору доказової медицини, рекомендується починати лікування з найбільш ефективних засобів інгібітор протонної помпи.
Хірургічне лікування шлунково-стравохідного рефлюкса у обсязі лапароскопічної фундоплікаціі потрібно деякої частини пацієнтів з ГЕРХ. Цілями операції є «підтягнути» область стравохідно-шлункового переходу, сформувати додатковий клапан з дна шлунка і, якщо це можливо, зменшити хіатальной грижу шлунку, що часто зустрічається у дітей з шлунково-стравохідним рефлюксом.
Хірургічне втручання при лікуванні ГЕРХ показано в наступних випадках:
- Діти в лікуванні яких тактики «step-up», «step-down» виявилися неефективними (як правило, протягом 12 тижнів) і ті діти, яким не можна скасувати препарати, що знижують кислотність шлунка;
- Пацієнти з респіраторними порушеннями протягом ГЕРБ (наприклад, обструктивне апное під час pH-моніторингу);
- Пацієнти з ускладненнями шлунково-стравохідного рефлюксу, що становлять загрозу життю в короткостроковій або довгостроковій перспективі: аспірація, стриктури стравоходу, стравохід Барретта;
- Пацієнти з неврологічними порушеннями (дисфагія);
- Пацієнти з хронічним рефлюксом і стриктура анастомозу після пластики стравоходу з приводу атрезії.
Метою операції є відновлення антирефлюксного бар'єру, не створюючи перешкод для харчової грудки. Фундоплікація по Ниссену - антірефлюксная операція, при якій дно шлунка обгортають навколо стравоходу 360 °. створюючи манжетку, що перешкоджає ввезенню шлункового вмісту в стравохід. Перед оперативним втручанням пацієнти повинні бути ретельно обстежені, особливу увагу слід приділити рентгенографії верхнього поверху шлунково-кишкового тракту для виключення іншої можливої патології.
Основні етапи фундопликации по Ниссену:
- мобілізація дна шлунка і кардії;
- створення тунелю позаду стравоходу;
- проведення дна шлунка позаду стравоходу;
- створення вільної манжети Ниссена висотою 1 - 2 см;
- фіксація манжети до стравоходу і правій ніжці діафрагми;
- висічення грижового мішка і ушивання ніжок діафрагми при ГПОД.
Манжету Ниссена зшивають дворядним швом.
Мобілізація дна шлунка і кардії
Проведення дна шлунка позаду стравоходу
Створення вільної манжети Ниссена висотою 1 - 2 см
У дитячому віці прогноз для ГЕРБ сприятливий - близько половини пацієнтів прекрасно реагують на консервативне лікування. Однак наявність вад розвитку погіршує прогноз. У 80% новонароджених і дітей симптоми шлунково-стравохідного рефлюксу зникають до 18 місяців (55% - до 10 місяців), хоча деяким пацієнтам потрібні препарати, що знижують кислотність шлунка. Збереження симптомів після 18 місяців мають високу ймовірність хронізації шлунково-стравохідного рефлюксу.
У наполегливих випадках шлунково-стравохідного рефлюксу або коли виявляються ускладнення (стриктури, аспірація, захворювання дихальних шляхів, стравохід Барретта), як правило, необхідно виконання хірургічного втручання в обсязі фундопликации.
